Ситуация развития общества на современном этапе привносит в жизнь ребёнка ряд угроз и рисков, которые молодой формирующейся личности трудно самостоятельно преодолеть без серьёзных потерь и срывов. Особенно сложно процесс развития и формирования личности проходит у детей "группы риска". По исследованиям Киберева А.А. и Сеньчуковой И.В. наибольшее число рисков и нарушений процесса социализации происходит у детей из неблагополучных (дезадаптированных, дисфункциональных) семей, где дети обделены заботой и вниманием со стороны родителей .
К категории дети "группы риска" обычно относят детей из неблагополучных семей, плохо успевающих в школе, характеризующихся различными проявлениями девиантного (отклоняющегося) поведения и т.д. Эта категория является "неофициальной". Внимание к ней значительно возросло только в последнее время .
Понятие "риск" означает возможность, большую вероятность чего-либо, как правило, негативного, нежелательного, что может произойти или не произойти. Поэтому, когда говорят о детях "группы риска", подразумевается, что эти дети находятся под воздействием некоторых нежелательных факторов, которые могут сработать или не сработать Социально-педагогическая поддержка детей группы риска. Фактически речь идёт о двух сторонах риска.
С одной стороны, это риск для общества, который создают дети данной категории. Следует отметить, что понятие "группа риска" появилось ещё в советский период именно в контексте приоритета общественных интересов. Это понятие позволило выделять категории людей, семей, поведение которых могло представлять определённую опасность для окружающих и общества в целом, поскольку противоречило общепринятым нормам и правилам.
С другой стороны, в последнее время эта категория детей рассматривается специалистами прежде всего с точки зрения того риска, которому постоянно подвергаются они сами: риска потери жизни, здоровья, нормальных условий для полноценного развития и т.д.Л.Я. Олиференко, Т.И. Шульга, И.Ф. Дементьева под понятием "дети группы риска" подразумевают следующие категории детей:
1) дети с проблемами в развитии, не имеющими резко выраженной клинико-патологической характеристики;
2) дети, оставшиеся без попечения родителей в силу разных обстоятельств;
3) дети из неблагополучных, асоциальных семей;
4) дети из семей нуждающихся в социально-экономической и социально-психологической помощи и поддержке;
5) дети с проявлениями социальной и психолого-педагогической дезадаптации .
Разные учёные (Е.И. Казакова, В.Е. Летунова, Л.Я. Олиференко, Т.И. Шульга, И.Ф. Дементьева) выделяют различные группы факторов, позволяющих отнести детей и подростков к данной категории. Так, по мнению Е.И. Казаковой, можно назвать три основные группы факторов риска, которые создают вероятностную опасность для ребёнка: психофизические, социальные и педагогические (как особый вид социальных).
Близок к этому подход В.Е. Летуновой, которая выделяет следующие группы факторов риска:
медико-биологические (группа здоровья, наследственные причины, врождённые свойства, нарушения в психическом и физическом развитии, условия рождения ребёнка, заболевания матери и её образ жизни, травмы внутриутробного развития и т.д.);
социально-экономические (многодетные и неполные семьи, несовершеннолетние родители, безработные семьи, семьи ведущие аморальный образ жизни; неприспособленность к жизни в обществе: бегство, бродяжничество, безделье, воровство, мошенничество, драки, убийства, попытки суицида, агрессивное поведение, употребление спиртных напитков, наркотиков и т.д.);
психологические (отчуждение от социальной среды, неприятие себя, невротические реакции, нарушения общения с окружающими, эмоциональная неустойчивость, неуспех в деятельности, неуспех в социальной адаптации, трудности общения, взаимодействия со сверстниками и взрослыми и т.д.)
педагогические (несоответствие содержания программ образовательного учреждения и условий обучения детей их психофизиологическим особенностям, темпа психического развития детей и темпа обучения, преобладание отрицательных оценок, неуверенность в деятельности, отсутствие интереса к учению, закрытость для положительного опыта, несоответствие образу школьника и т.д.)
В педагогике и психологии понятие дети "группы риска" употребляется довольно часто. Результаты исследования психологических особенностей детей "группы риска" представлены в работах отечественных и западных психологов: И.В. Дубровиной, Э.А. Минковой, М.К. Бардышевской, А.М. Прихожан, Н.Н. Толстых, А.Л. Лихтарникова и др.
Согласно зарубежной и отечественной статистике в последнее десятилетие значительно увеличивается количество детей с проявлениями дезадаптации к условиям жизни. Причины, объясняющие это явление, самые разные: биологические, социальные и т.д.
Одним из наиболее частых проявлений нарушенных отношений личности с обществом психологи считают пережитые детьми кризисные состояния или экстремальные условия, в которых они не могут с собой справиться и пережить их.
В некоторых исследованиях дается сравнительная характеристика развития детей, оставшихся без родительского попечения Авторы: Дубровина Э.А., Минкова М.К., показали, что общее физическое, психическое развитие детей, воспитывающихся без попечения родителей, отличается от развития их ровесников, растущих в семьях. Темп психического развития замедлен, имеется ряд негативных особенностей: ниже уровень интеллектуального развития, беднее эмоциональная сфера, воображение, позднее и хуже формируются навыки саморегуляции и правильного поведения .
Возникновению дезадаптации способствуют или препятствуют особенности личности, условия ее формирования, история сознательных отношений с людьми.
Специалисты выделяют несколько психотравмирующих факторов, нарушающих адаптацию и приводящих к стрессовым ситуациям:
Шоковые психические травмы, способствующие утрате чувства безопасности. Они отличаются большой силой воздействия, угрожают жизни или благополучию ребенка. Это могут быть нападения животных (особенно собак), появление чужих людей, драки, пьяные попойки со скандалами, избиение или убийство родных или близких в присутствии детей, катастрофы, войны, взрывы, смерть близких, насилие, жестокое обращение с детьми;
Психотравмирующие кратковременные ситуации, способствующие утрате чувства защищенности. Они непродолжительны, но сильно воздействуют на психику ребенка Это утрата или болезнь одного из родителей, ссоры со сверстниками, чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура), негармоничная семья (распадающаяся, распавшаяся, ригидная, псевдосолидарная и т.д.), перемена места жительства, невозможность соответствовать ожиданиям семьи и т д;
Постоянные психотравмирующие ситуации, способствующие проявлению беззащитности (затрагивают идеалы, ценности, жизненные ориентиры). К ним можно отнести: семейные конфликты, противоречия в воспитании, неуспеваемость, появление нового члена семьи (отчим, мачеха, брат, сестра), враждебная, жестокая семья, резкая смена типа воспитания, приемная семья, помещение в чужую семью, направление в специальные учреждения, суд, отторжение ребенка из семьи, неспособность справиться с учебной нагрузкой, враждебное отношение родителей, педагогов, смена школьного коллектива, отрыв от семьи;
Эмоциональная депривация, способствующая нарушению психического развития ребенка. Она заключается в том, что ребенку недостает ухода, заботы и ласки, в результате он не испытывает к родителям привязанности, нарушается его развитие. К этому приводит разлука с матерью, неспособность матери из-за болезни создать эмоциональную, теплую атмосферу, госпитализация ребенка, направление его в детское учреждение, тяжелые заболевания ребенка.
По мнению разных специалистов - медиков, психологов, психиатров, психотерапевтов, невропатологов - дети, перенесшие стрессовые ситуации, отличаются своим поведением от нормальных детей. Очень часто специалисты склонны называть это поведение патологией. Под патологией поведения мы будем понимать не принятый в данной культуре тип поведения, вызывающий страдания, страх, боль, горе у других людей, увеличенный риск соприкосновения со страданиями, смертью или утратой самостоятельности.
Дети дошкольного возраста, растущие без родителей, отличаются от своих сверстников из полноценных семей пониженной познавательной активностью, отставанием в развитии речи, задержкой психического развития, отсутствием навыков общения и конфликтами во взаимоотношениях со сверстниками.
Младшие школьники имеют отклонения в развитии интеллектуальной сферы, очень часто они не посещают школу, с трудом усваивают учебный материал, у них наблюдается задержка развития мышления, неразвитость саморегуляции, умения управлять собой и т.д. Все это приводит к отставанию в овладении учебными навыками и качеством учебной деятельности, ее успешности.
У подростков отмечаются трудности во взаимоотношениях с окружающими людьми, поверхностность чувств, иждивенчество, привычка жить по указке, сложность в сфере самосознания (от переживания своей вседозволенности до ущербности), трудности в овладении учебным материалом, проявление грубого нарушения дисциплины (бродяжничество, воровство и разные формы делинквентного поведения). Для них характерны отклонения в общении со взрослыми, приводящие к переживанию своей ненужности, утрата своей ценности и ценности другого человека.
У детей, переживших травматические, стрессовые и кризисные ситуации, обычно появляется чувство незащищенности, беззащитности. Обнаружить его проявления довольно сложно, так как они чаще всего нетипичные. Такими проявлениями могут быть, например, различные болезни, повышение температуры, головные боли и другие соматические симптомы .
По мнению многих исследователей, нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (личностный, межличностный, социальный, физиологический, психологический, соматический и др.), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно их переживших, но и у очевидцев, и у членов их семей. Посттравматические стрессовые нарушения влияют на всю дальнейшую жизнь человека, изменяют его поведение, поступки.
В практике мы встречаемся со случаями, когда человек перенес травматическую ситуацию и у него проявляются некоторые из перечисленных симптомов. Тогда мы должны давать себе отчет в том, что все это - лишь часть общей картины, ее внешнее проявление. Другая часть, намного большая, это - внутренний - мир человека, который трудно поддается диагнозу, коррекции, но очень сильно влияет на дальнейшую жизнь человека, независимо, в каком возрасте человек перенес травму.
По мнению Е.М. Черепановой (1996), травмирующие события, которые пережил человек, глубоко затрагивают его психику, причиняют настолько сильные страдания, что ответом является бурная отрицательная реакция. Нормальная психика в ситуации переживаемого дискомфорта позволяет человеку изменить свое отношение к окружающему миру, облегчить жизнь, снять психическое напряжение.
Когда у человека нет возможности разрядить возникшее внутреннее напряжение, его психика "сживается" с переживанием травмы, приспосабливается к ней. Симптомы травматического стресса в виде психических отклонений являются способом выживания, связанным с пережитым событием.
По мнению зарубежных психологов, можно объяснить причины психологических травм с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бессмысленности. В обычной жизни у человека вырабатывается психологическая защита в виде базовых иллюзий: собственного бессмертия, простоты устройства мира.
У человека меняется восприятие прошлого, настоящего и будущего под воздействием травмы, в результате чего он остается таким же по возрасту, каким был во время получения травмы. Если травма была нанесена в детском возрасте, то человек может не стать психологически взрослой личностью, а остаться инфантильным долгое время Люди, пережившие психологическую травму, чаще совершают самоубийства, увлекаются алкоголем, наркотиками, с ними чаще происходят несчастные случаи.
В 90-х годах стали создаваться во многих регионах и городах страны учреждения нового типа: центры социального здоровья семьи и детей; центры социальной реабилитации трудных подростков; социальные приюты для детей и подростков, вынужденных убегать из семьи из - за жестокого обращения и пьянства родителей; центры психолого-педагогической помощи; "телефоны доверия" и т.п. Каждое из этих социально-педагогических учреждений вносит свой определённый вклад в лечение некоторых социальных болезней общества. Однако практика показывает, что отдельные учреждения социально-педагогической поддержки детей не решают всего комплекса проблем.
Л. Я Олиференко, Т.И. Шульга, И.Ф. Дементьева считают, что главной причиной здесь является отсутствие системных подходов в организации деятельности всей совокупности этих учреждений и объединяемых ими специалистов, а также в подготовке кадров.
Таким образом, основная отличительная особенность детей группы риска заключается в том, что формально, юридически они могут считаться детьми, не требующими особых подходов (у них есть семья, родители, они посещают обычное общеобразовательное учреждение), но фактически в силу причин различного характера, от них не зависящих, эти дети оказываются в ситуации, когда не реализуются в полной мере или вообще попираются их базовые права, закреплённые Конвенцией ООН о правах ребёнка и другими законодательными актами, - право на уровень жизни, необходимый для их полноценного развития, и право на образование. Сами дети своими силами не могут разрешить эти проблемы. Они или не могут их осознать, или не видят выхода из трудной жизненной ситуации, в которой оказались. При этом дети группы риска не только испытывают воздействие крайне негативных факторов, но очень часто не находят помощи и сочувствия со стороны окружающих, тогда как оказанная в нужный момент помощь могла бы поддержать ребёнка, помочь ему преодолеть трудности, изменить мировоззрение, ценностные ориентации, понимание смысла жизни и стать нормальным гражданином, человеком, личностью.
Имеет несколько направлений по работе с группой риска, в которую включено несколько категорий людей. В данной статье мы рассмотрим основы работы, общения и цели. Для начала предлагаем определить, что это - группа риска? Какие категории людей в нее входят?
Определение и категории
Группа риска - это такая категория людей, социальное положение которых по некоторым критериям нестабильно, в итоге оно ведет к потере морального облика, социальной значимости и даже к биологическому разрушению. Такие люди в одиночку редко могут преодолеть все свои проблемы, именно для этого с ними ведется определенная работа. Социальные работники стараются помочь решить все жизненные неурядицы, найти путь к восстановлению социального положения.
Группа риска - это:
- дети с трудным поведением;
- беженцы;
- умственно неполноценные;
- бездомные;
- одинокие и многодетные мамы;
- престарелые;
- неполные семьи;
- дети-сироты;
- подвергшиеся какому-либо насилию;
- инвалиды;
- наркоманы;
- преступники;
- социально неадаптированные люди (со сложностями в общении);
- аморальные семьи.
Основы социальной работы с семьями из группы риска
Группа риска - это определенный контингент, который не может соответствовать требованиям настоящей социальной семьи. Эти требования таковы:
- решение повседневных проблем всех членов семьи;
- рождение и полноценное воспитание детей;
- поддержка недееспособных;
- обеспечение психологической, физической, экономической, моральной и социальной защиты для всех членов семьи.
Социальные работники помогают в решении проблем семьям:
- воспитывающим усыновленных детей, детей-инвалидов, имеющих на попечении инвалида-родственника;
- семьям военнослужащих;
- семьям многодетным, неполным, одиноким мамам;
- асоциальным семьям;
- безработным;
- мигрантам и беженцам.
Люди группы риска получают от социальных работников необходимую помощь в восстановлении семейных отношений, решении повседневных проблем и затруднений, моральную поддержку, ценные наставления, патронаж, путь к достижению положительных результатов и их закрепление, ориентацию на дальнейшее существование.
Работниками социальных служб выполняется следующий функционал:
- Диагностика группы риска. То есть выявление потенциала семьи или человека в отдельности, изучение его потребностей и особенностей.
- Охранно-правовая функция - обеспечение социальных гарантий, правовая поддержка, помощь в реализации права и свободы.
- Организация семейного общения, социального досуга, совместной деятельности и творчества.
- Оказание психологической и моральной помощи, поддержка и патронаж.
- Моделирование определенных ситуаций, пути их решения.
Работа с группой риска - это организованная деятельность, которая направлена на помощь небольшим группам людей, которые нуждаются в определенной помощи извне.
Социальная работа с людьми из группы риска
Социальная защита семьи:
- денежные выплаты (на рождение, воспитание ребенка - пенсия по потере кормильца, социальные пособия);
- льготы: жилищные, медицинские, налоговые, кредитные, трудовые и так далее;
- консультирование: психологическое, экономическое, юридическое, педагогическое, медицинское, родительский всеобуч.
Социальная поддержка при болезни, потере близкого человека:
- поддержка, направление и наставление подростков, помощь в профессиональной ориентации;
- консультации по вопросу обучения и трудоустройства;
- выплата пособий во время поиска работы;
- социальная и психологическая помощь.
Социальное обслуживание - это материальная, психологическая и реабилитационная помощь людям, оказавшимся в трудном положении. К данной категории относятся:
- несовершеннолетние родители;
- многодетные, бездетные и неполные семьи;
- педагогически несамостоятельные родители, семьи, где жестоко обращаются с детьми, конфликтные семьи с неблагоприятным психологическим климатом;
- семьи, в составе которых имеются криминогенные и аморальные личности;
- вернувшиеся из мест лишения свободы, осужденные.
Задачи
Основные задачи социальных работников заключаются в следующем:
- Выявление причин, по которым семья или человек попали в группу риска, какая нужна помощь от службы.
- Предоставление необходимой социальной помощи.
- Помощь в решении проблем социального характера, в том числе и моральная.
- Патронаж и поддержка при реабилитации.
- Социальный патронаж.
- Анализ конкретной ситуации и пользы предоставленной помощи.
Работа с группой риска состоит из нескольких этапов.
Первичное изучение семьи
Первым делом работники проводят изучение семьи. В процедуру входит:
- выявление состава (наличие детей, полная или нет);
- анализ отношений в семье, внутренних и внешних;
- наблюдение за семьей со стороны;
- определение ценностной ориентации;
- выявление условий жизни, быта и материального положения;
- выяснение состояния здоровья всех членов семьи, их особенностей.
При первом знакомстве с семьей специалист проводит беседы с каждым из членов, может попросить пригласить близких друзей и родственников.
Беседы с группой риска
Проводить беседы можно как в определенном учреждении, так и на дому. При беседе, если она проходит с ребенком или его родителями, могут присутствовать педагоги, психологи.
Первым делом необходимо ознакомить с темой беседы, начинать лучше с простых вопросов, например: "Как день прошел? Как настроение?" и так далее.
Первая беседа не должна длиться более часа.
Требования к беседе
- Определение цели проводимой беседы.
- Определение основных вопросов, которые будут заданы.
- Убеждение собеседника в том, что разговор пойдет ему на пользу.
- Формулировки нужно излагать точно и понятно.
Первым делом нужно проанализировать, готов ли собеседник к беседе. Если нет, то нужно его настроить на дружелюбный тон, начиная с обыденных вопросов. Когда есть уверенность, что собеседник внимательно слушает, можно переходить к основному опросу.
Группа риска - это особая группа людей, к которым необходим определенный подход.
Группы риска - это категория людей, социальное положение которых не является стабильным, что зачастую может грозить данным людям появлением трудной жизненной ситуации. Эта категория условна, она объединяет людей, здоровье которых, как физическое, так и психологическое и социальное, с высокой вероятностью может быть нарушено. Причины проблем в таких группах могут быть разными: например, условия профессиональной деятельности, социальные условия жизни, особенности поведения и др.
Само определение понятия «группа риска» может варьироваться в зависимости от области, в которой применяется данное понятие. Группой риска могут быть как части населения, подверженные какому-либо заболеванию, так и обладатели какой-либо марки автомобиля, учитывая, что именно эта марка автомобиля статистически чаще всего бывает угнана. Именно поэтому существует множество критериев определения человека в группу риска.
В социальной работы группы риска - это инвалиды, неполные семьи, дети с девиантным и деликвентным поведением, преступники, одинокие престарелые люди, беженцы, алкоголики, люди с психическими отклонениями, как психически больные, так и одаренные, иногда считающиеся «трудными» и испытывающие трудности в общении с окружающим миром, наркоманы, бездомные, сексуальные меньшинства, СПИД-больные а также беженцы и мигранты. Эти люди наиболее уязвимы к социальным обстоятельствам или воздействиям окружающей среды.
Однако же чаще всего к группе риска относят подростков, ибо это категория населения чаще всего более подвержена социальной опасности. Ведь именно в подростковом возрасте необходимо вести профилактику наркомании и алкоголизма, так как подростки склонны к психической нестабильности, откуда и возникает предрасположенность к наркотическим веществам и алкоголю. Так же действительно необходимой является работа с подростками и детьми из неблагополучных семей, детей с отклоняющимся поведением.
Группы риска среди детей до 18 лет. Дети - самая уязвимая категория населения, а потому они нуждаются в ограждении от неблагоприятных факторов. Именно этой цели и служит социальная работа с группами риска. Говоря об области общественных наук в советском периоде к группе риска относились дети, поведение которых могло неблагоприятно отразиться на жизни общества. Туда входили трудные подростки, поведение которых противоречило социальной норме. Сейчас же специалистами по социальной работе эта категория детей рассматривается несколько по-другому - специалисты рассматривают тяжелые жизненные обстоятельства, которым подвергаются эти дети, тем самым уделяя внимание не столько неблагоприятным последствиям для общества, сколько последствиям для самого трудного ребенка. Существует множество категорий и критериев для определения детей, которые на сегодняшний день находятся в группе риска. Классификация приведена в таблице 1.
Таблица 1. Классификация детей группы риска
|
Поведенчески-ориентированный метод |
Дети с легкими формами антиобщественного поведения, которым не свойственны психические расстройства. |
|
Дети с агрессивным поведением, имеющие плохие отношения с семьей, преподавателями и другими людьми. Они зачастую агрессивны и мстительны. |
|
|
Педагогический подход |
Дети, которым необходима медицинская помощь. Инвалидам необходимо помочь минимизировать негативные последствия их здоровья и адаптироваться к жизни в обществе, а так же научить окружающих их людей принимать инвалидов такими, какие они есть. |
|
Педагогически запущенные дети. Обладают преступным и отклоняющимся поведением, сопротивляются попыткам воспитания со стороны взрослых и педагогов. В связи с подробными проблемами иногда возникают трудности помощи таким детям. |
|
|
Неуспевающие дети имеют дело с барьерами на пути социального становления из-за недостатка социальных знаний и навыков. |
|
|
Недисциплинированные дети, которые не совершают преступлений, но чье поведение расценивается взрослыми как неудовлетворительное. Эти дети легко внушаемы. |
|
|
Практическая психология |
Социально-запущенные дети |
|
Педагогически запущенные дети |
|
|
Дети, столкнувшиеся с насилием в семье или в школе. |
Таким образом, к группе риска можно отнести детей, которые по генетическим, биологическим, социально-психологическим и (или) социально-педагогическим причинам не в состоянии без посторонней помощи преодолевать возникающие на их жизненном пути трудности, которые могут привести к их дезадаптированности, нарушить процесс социализации.1. Социальная работа с различными группами населения: учебное пособие / коллектив авторов; под ред. Н.Ф. Басова. - М.: КНОРУС, 2011 г. Стр. 14.
Подводя итог, можно сказать, что группа риска - это такая общность людей, которая, возможно, еще не находится в трудной жизненной ситауции, но имеет риск оказаться в ней в скором времени. Этих людей может относить к группе риска множество таких критериев как возраст, род деятельности или место проживания.
Медицинская помощь детям первого года жизни из группы риска на педиатрическом участке
Группа риска 1. По патологии центральной нервной системы
Педиатр на 1 году ежемесячно. Невропатолог по показаниям. Дети ИБ гр. здоровья — педиатр ежемесячно, невропатолог в 1,3,6 мес. По показаниям — окулист, эндокринолог, генетик, логопед, психолог.
Поза и положение, мышечный тонус, рефлексы, реакция на звук и свет, активность сосания, наличие и характер срыгивания и рвоты, стигмы дисэмбриогенеза, размеры и форму черепа, размеры и состояние швов и родничков, нарушение сна, "тревожные" патологические неврологические симптомы, прибавку в массе, темпы нервно-психического развития.
При необходимости нейросонография, рентгенография черепа в 2* проекциях, ЭКГ, биохимический анализ крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу.
Основные пути оздоровления: Охранительный режим и максимальное пребывание на свежем воздухе, правильный гигиенический уход. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — свободное вскармливание, отказ от насильственного кормления. На первом месяце кормить не менее 7 раз в сутки. Психотерапия кормящей женщины, соблюдение техники кормления; первый прикорм в виде молочной каши (при отсутствии паратрофии). Лечебный массаж, гимнастика, водные процедуры. Настойчивые занятия по воспитанию и развитию ребенка. Медикаментозная терапия (фенобарбитал и др.) и фитотерапия (сборы из трав: хвощ, мята, пустырник, валериана) — по показаниям. Разрешение прививок комиссионно: педиатр, зав. отделением, невропатолог. При отсутствии патологии ЦНС в течение 6 месяцев ребенок переводится в 1 гр. здоровья.
Группа риска 2. По возникновению гнойно — воспалительных заболеваний
Частота осмотров специалистами: Педиатр первые 7 дней ежедневно, затем в 14, 21 день и в 1 месяц. По показаниям (локализованная гнойная инфекция) — хирург, ЛОР -врач.
Особое внимание обращается на: Общее состояние, температура тела, активность сосания, наличие срыгиваний и рвоты: прибавка в массе. Состояние кожи и слизистых, пупочной ранки, пупочных сосудов, состояние лимфоузлов, печени, селезенки и др. внутренних органов; характер стула, мочеиспусканий. Неврологический статус, геморрагические симптомы.
Дополнительные методы исследования: Ан. крови в 1, 3, 6, 12 мес. и во время острых интеркуррентных заболеваний. Ан. мочи в 3, 12 мес. и во время интеркуррентных заболеваний. По показаниям — моча по Нечипоренко, на бактериурию, кал на копрограмму, микро пейзаж, посев из зева и носа.
Основные пути оздоровления: Соблюдение санитарно-гигенического режима (влажная уборка помещений не реже 2 раз в день, проветривание, гигиенические ванны, кипячение и проглаживание белья, правильное хранение предметов ухода за ребенком, правильные обработка кожи и пупочной ранки). Рациональное вскармливание, предупреждение запоров и дисфункций кишечника. При отсутствии реализации факторов риска до 4х месяцев и заболеваний ребенок может быть переведен в первую группу здоровья.
Группа риска 3 . По анемии
Частота осмотров специалистами: Педиатр на первом году ежемесячно.
Особое внимание обращается на: Общее состояние, вялость, ухудшение аппетита, правильность вскармливания, бледность кожных покровов, слизистых, состояние желудочно-кишечного тракта, показатели гемограммы (гемоглобин не ниже 200 г/л у детей 1-2 мес. и 110 г/л в З-12мес).
Дополнительные методы исследования: Анализ крови доношенным детям 1 раз в 3 мес., недоношенным ежемесячно.
Основные пути оздоровления: Рациональное питание, исключение перекорма молочными и мучными продуктами. Введение овощного пюре с 4 мес., фруктовых соков богатых вит. С, яичного желтка, гомогенизированного пюре с мясом или печенью — с 5 месяцев Профилактические дозы препаратов железа — 2-4 мг/кг элементарного железа в сутки с 3-х месячного возраста до введения в питание мясных продуктов. Особое внимание уделяется достаточному пребыванию на свежем воздухе, массажу, гимнастике. При отсутствии анемии, нормальном нервно-психическом и физическом развитии, отсутствии др. факторов риска дети к 1 году могут быть переведены в 1 гр. здоровья.
Группа риска 4-5 . По хроническим расстройствам питания (гипотрофии, паратрофии)
Частота осмотров специалистами: Педиатр 1 раз в мес. Дети ПБ группы здоровья-с 1 до 3-6 мес. осматриваются 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в мес. Невропатолог- в 1, 6, 12 мес. Др. специалисты в декретированные сроки. Эндокринолог по показаниям.
Особое внимание обращается на: Аппетит, наличие срыгиваний и рвоты, эмоциональный тонус. Динамику физического развития, состояние кожи, её эластичность, тургор тканей, выраженность подкожно-жирового слоя, пастозность. Состояние лимфоузлов и вилочковой железы, ЦНС, температуру тела, появление очагов инфекции.
Дополнительные методы исследования: Антропометрия ежемесячно, общий анализ крови 1 раз в 3 мес. Общий анализ мочи в 3 и 12 мес., копрограмма. По показаниям кал на микропейзаж, активность трипсина, тест с Дексилозой, определение натрия в поте (проба с пилокарпином). При отягощенном семейном анамнезе по сахарному диабету- сахар крови 1 раз в 3 мес. (можно чередовать с определением в моче).
Основные пути оздоровления: Устранение причин, способствующих развитию хронических расстройств питания. Рациональное питания. Расчет питания при дефиците массы на долженствующую массу, при избытке массы — по белкам — на фактическую, а по жирам и углеводам — на долженствующую по фактически съеденной пище с последующей коррекцией 1 раз в 1-2 мес. Закаливающие процедуры, массаж, гимнастика, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональный уход за ребенком. Обеспечение семьи весами.
Группа риска 6. По рахиту
Частота осмотров специалистами: Осмотры педиатра и врачей специалистов — в декре-тированные сроки. По показаниям хирург-ортопед, нефролог
Особое внимание обращается на: Состояние костно-мышечной системы: размеры большого и малого родничков, состояние их краев: наличие размягчения и деформации костей черепа, грудной клетки, ребер, конечностей; тонус мышц; сроки и характер прорезывания зубов; развитие моторных навыков и умений; состояние нейровегетативной сферы и внутренних органов и систем: сердечно-сосудистой, органов брюшной полости (печени, селезёнки).
Дополнительные методы исследования: Реакция Сулковича 1 раз в месяц.
Основные пути оздоровления: Сбалансированное питание кормящей женщины и ребенка, сохранение естественного вскармливания. При искусственном вскармливании — использовать адаптированные смеси; пребывание на свежем воздухе в летнее время 8-10 часов в сутки, в зимнее — не менее 3-4 часов; массаж ребенку с 1,5 месяцев, гимнастика в сочетании с массажем с 2,5-3 месяцев; профилактика инфекционных заболеваний (острых и хронических). Специфическая профилактика рахита вит. Д проводится доношенным детям с 3-х недельного возраста ежедневно в течение осеннее- зимне- весенних периодов года на 1 -ом и 2-ом году жизни в дозе 1000МЕ. Допускается курсовое назначение витамина Д (3 курса) в течение 2,6,10-го месяцев жизни; на 2-ом году жизни в зимне- весенние периоды года по 2 курса (30 дней каждый) с интервалом между ними не более 3 месяцев. Доза витамина Д на 1 курс колеблется от 60000 до 120000 ME, суточная доза витамина Д составляет от 2000 до 4000 ME. Недоношенным детям в зависимости от срока гестации и установления энтерального питания вит Д назначается с 10-20 дня жизни ежедневно в течение первых 2-х лет, исключая летние месяцы в дозе 400-500-1000 и 1000-2000 ME. При отсутствии признаков рахита на первом году жизни ребенок в возрасте 1 года переводится в I гр. здоровья.
Группа риска 7. По формированию пороков развития тканей временных и постоянных зубов, кариеса и аномалий прикуса
Частота осмотров специалистами: Педиатр на первом году жизни ежемесячно, по показаниям -стоматолог, ортодонт
Особое внимание обращается на: Сроки и порядок прорезывания зубов, смена зубов, состояние поверхности прорезавшихся зубов (наличие налета), активность сосания, появление вредных привычек (сосание пальцев, губ, языка), технику кормления грудью и из бутылочки, позу и положение головы ребенка во время сна, сомкнутость губ.
Дополнительные методы исследования: По показаниям рентгенограмма челюстей и ан. крови на содержания кальция, фосфора.
Основные пути оздоровления: Сбалансированное питание, исключение подслащенного питья и ограничение приема сладкой пищи. Гигиенический уход за полостью рта. Соблюдение техники кормления, исключение вредных привычек, при выступании нижней челюсти над верхней показано низкое изголовье, если наоборот — высокое изголовье. Следить, чтобы губы ребенка были сомкнуты во время бодрствования и сна. Очищение поверхности прорезавшихся зубов от налета, наложение на них на 2 мин. марлевых полосок, смоченных 10% раствором глюконата кальция (реминерализующая терапия) в течение 10-15 дней каждые 3-4 мес. В первые 6-8 мес. после рождения при сниженном содержании фтора в питьевой воде (ниже 0.8-1.0 мг/л) назначается "Витафтор" по 1 капле / кг в течение 5-6 мес.
Группа риска 8. По синдрому увеличения вилочковой железы
Частота осмотров специалистами: Педиатр ежемесячно на 1-ом году жизни и ежеквартально на 2 году. По показаниям консультация эндокринолога, невропатолога, иммунолога, ЛОР — врача. При первичном выявлении тимомегалии — эндокринолог, иммунолог и ЛОР в 2, 3 года.
Особое внимание обращается на: Общее состояние, физическое развитие, состояние лимфатических узлов, миндалин, селезенки, наличие аденоидов, размеры сосудистого пучка во 2-3 межрёберье, признаки сдавления органов средостения (кашель, пероральный цианоз, набухание шейных вен, сосудистая сеть на грудной клетке, осиплость голоса, упорные срыгивания, рвота), симптомы надпочечниковой недостаточности, (пигментация и депигментация, темный оттенок кожи, мышечная гипотония, общая астения, снижение АД, повышенная тяга к соленому), наличие аллергических реакций на прививки, длительный субфебрилитет.
Дополнительные методы исследования: По показаниям — рентгенологическое или УЗИ обследование, при выявлении увеличения тимуса рентгенологический или УЗИ контроль каждые 3-6 месяцев, затем ежегодно до нормализации тимуса. Анализ крови в 3, 9, 12 месяцев. По показаниям Т и В лимфоциты, иммуноглобулины, исследование гормональных показателей по назначению эндокринолога.
Основные пути оздоровления: Рациональный режим, закаливание. Оптимальное питание, умеренное употребление жиров, углеводов. Санация хронических очагов инфекции, по показаниям — гипосен-сибилизирующая и иммуномодулирующая терапия. При тяжелых заболеваниях и стрессовых ситуациях (хирургические операции) — заместительная кортикостероидная терапия. При возникновении острых инфекционных заболеваний рекомендуется госпитализация, реже — организуется стационар на дому с ежедневным наблюдением. Снятие с учета после нормализации размеров тимуса.
Группа риска 9. По синдрому внезапной смерти (ВНС)
Частота осмотров специалистами: Педиатр первые 7 дней ежедневно, на 14,21 день и в 1 мес., затем 2 раза в месяц до 8 мес. В последующем — 1 раз в месяц. Невропатолог и кардиолог в 1,3, 6,9,12 мес.; иммунолог и эндокринолог в первые 3 мес., а далее — по показаниям.
Особое внимание обращается на: Условия ухода за ребенком в семье, отношение к нему родственников, наличие клинических признаков незрелости, тимомегалии, надпочечниковой недостаточности, дисфункции щитовидной и паращитовидной желез, приступов цианоза, апноэ, потери сознания, синдрома рвоты и срыгиваний, вегетативной дисфункции, немотированных приступов беспокойства и возбуждения, синусовой брадикардия, тахикардия, аритмия, нарушения процессов реполяризации, удлинения интервала QT.
Дополнительные методы исследования: Определение группы риска по синдрому ВНС (по скрининг-таблице) при проведении первичного патронажа новорожденного. Общий ан. крови и мочи в 1,3 и 12 мес. Нейро-сонография и ЭКГ в первые 3 мес. жизни. По показаниям — кардиоинтервалография, холтеровское мониторирование, Эхо-КГ, определение вегетативного статуса. УЗИ тимуса в первые 3 мес. По показаниям УЗИ — др. эндокринных желез. По показаниям компьютерная томография, ЯМР, исследование электролитов крови, иммунологического статуса, гормонального профиля.
Основные пути оздоровления: Охранительный режим, хороший уход, более тщательное наблюдение за ребенком со стороны родителей и мед. персонала. Грудное вскармливание, при искусственном — введение смесей, обогащенных ингредиентами, ускоряющими созревание ЦНС. Профилактика дисбактериоза кишечника. Закаливание щадящим методом, щадящий режим физического воспитания. Рациональное положение ребенка во время сна: в положении на спине или — на боку (при положении на боку рука ребенка должна быть высвобождена, что предупреждает поворот его во время сна на живот). Дети с желудочно-пищеводным рефлюксом, аномалиями верхних дыхательных путей и некоторыми др. заболеваниями могут спать на животе. Не рекомендуется укладывать детей для сна на мягкие поверхности, Родители должны спать в одной комнате с ребенком и контролировать его состояние, особенно в ночное время, в поствакцинальном периоде и при заболеваниях. Родителей необходимо обучить доврачебным реанимационным мероприятиям. При наслоении вирусной инфекции необходимо применять препараты, уменьшающие набухание слизистой-носа, снижающие гиперсекрецию слизи, стимулирующие разжижение и отхождение мокроты. Рекомендуется назначение противовирусных препаратов, а при затяжном течении — антибиотиков. Детям с приступами апноэ рекомендуется назначение эуфиллина, особенно на фоне ОРВИ. При тахиаритмии, гастроэзофагальном рефлюксе эуфиллин противопоказан. В этих случаях назначают соответственно обзидан и церукал. Наблюдение при ОРВИ ежедневное педиатром до выздоровления с обязательной консультацией зав. отделением.
Группа риска 10. Дети с проявлениями экссудативно-катарального диатеза.
Частота осмотров специалистами: Педиатр 1 раз в месяц. В периоды активной иммунизации чаще. По показаниям -аллерголог, дерматолог. Другие специалисты — в декретированные сроки.
Особое внимание обращается на: Анамнез (аллергические заболевания в семье, злоупотребление пищевыми аллергенами в последние 3 месяца беременности, прием медикаментов, токсикозы в тяжелой форме, недоношенность и незрелость ребенка, раннее искусственое вскармливание, повторные курсы антибактериальной терапии); состояние кожи и слизистых оболочек, тургор тканей, анализы крови (лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз), мочи (протеинурия, микрогематурия), кала (дисбактериоз), копрограмма (нарушение переваривания пищи).
Дополнительные методы исследования: Анализ крови и мочи 1 раз в квартал. По показаниям анализы кала на микропейзаж и копрограмму.
Основные пути оздоровления: Режим антигенного щажения. Исключение из питания кормящей матери облигатных пищевых аллергенов. Борьба за грудное вскармливание. При искусственном вскармливании введение кисломолочных или низколактозных смесей. Применение с целью витаминизаций только свежеприготовленных соков (яблочный, капустный, сливовый). Фитотерапия (отвары череды, тысячелистника, мяты, калины, березового листа, корня солодки и т. д.). При наличии дисбактериоза — биопрепараты (бифидум-бактерин, лакто-бактерин; с 6 мес. возраста — бификол, колибактерин). Борьба с дисфункцией кишечника (запоры, нарушение кишечного всасывания). Активная иммунизация проводится обычными типами вакцин в декретированные сроки с назначением антигистаминных препаратов за 2-3 дня до и 3-5 дней после прививки. Кроме этого, за 7 дней до и 7 дней после назначаются аскорутин, глютаминовая кислота, витамин Е.
Группа риска 11. Дети с проявлениями лимфатико-гипопластического диатеза
Частота осмотров специалистами: Кратность наблюдения педиатром индивидуальна. При выраженных проявлениях диатеза наблюдение эндокринолога и иммунолога 2 раза в год в первые 3 года жизни, затем 1 раз в год. Другие специалисты — в декретированные сроки и по показаниям
Особое внимание обращается на: Анамнез (избыточное питание беременной, бактериальные заболевания во время беременности, наличие у родителей бронхиальной астмы, аденоидита, хронического тонзиллита, хронического гайморита, сахарного диабета, ожирения); большую массу тела, при рождении, физическое развитие, двигательную и эмоциональную активность, признаки гипокортицизма (вялость во второй половине дня, гипотермия, капельки пота в области лба и пр.), реакцию ребёнка на острые заболевания, проявления лимфопролиферативного синдрома
Дополнительные методы исследования: По показаниям — иммунограмма, исследование почечной экскреции 17 ОКС, при подозрении на тимомегалию — рентгенограмма грудной клетки; ЭКГ — 2 раза в год. Клинический анализ крови и мочи 1 раз в квартал. По показаниям — сахар крови (при отягощенной наследственности по сахарному диабету) 1 раз в 3 мес.
Основные пути оздоровления: Режим по возрасту с исключением сильных психических и физических раздражителей. Индивидуальный уход до 3-х летнего возраста. Естественное вскармливание на первом году жизни. При искусственном вскармливании назначаются кисломолочные смеси. При длительной дисфункции кишечника ограничивают жиры до 4-5 г/кг массы тела. В дальнейшем диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров. Показано некоторое ограничение облигатных аллергенов. Питание детей после 3-х лет — по возрасту. Соль не ограничивают, если ребенок испытывает потребность в соленой пище. Медикаментозная терапия детям с тимомегалией назначается курсами 2 раза в год — весной и осенью:
1) короткие курсы десенсибилизирующих средств и трав (ромашка, тысячелистник, почки и соцветия березы, черемша, черника, облепиховое масло и др.
2) щадящая иммуностимуляция в течение 2-х недель (пентоксил, элеутерококк)
3) витамины А; В1,2,5,15;P;C.
4) стимуляция функций коры надпочечников (листья смородины, препараты лакричного корня) на 1-1,5 недели. Адаптогены (настойка женьшеня, пантокрин, золотой корень, заманиха, левзея) при выраженной аретриальной гипотонии. Пастозным детям — тиреоидин. При резко выраженной брадикардии, срыгиваниях, рвоте назначают холинолитики.При наличии симптомов сдавления тимусом жизненно важных органов назначают преднизолон на 7-10 дней. При развитии острой тимусно-надпочечниковой недостаточности — неотложная помощь по общим принципам. Щадящие методы закаливания по индивидуальному плану. Терпеливое отношение к гиперплазии лимфоидной ткани, аденотомия и тонзилэктомия по очень строгим показаниям. Вопрос о вакцинации решается строго индивидуально под прикрытием десенсибилизирующих препаратов. При наличии признаков тимусно-надпочечниковой недостаточности сроки проф. прививок отодвигаются.
Группа риска 12. Дети с проявлениями нервно — артритического диатеза.
Частота осмотров специалистами: Кратность наблюдения педиатром индивидуальна. Показано наблюдение невропатолога и эндокринолога. Другие специалисты — в декретированные сроки и по показаниям.
Особое внимание обращается на: Анамнез (отягощенная наследственность по нарушениям солевого обмена, гастроэнтерологической патологии, эндокринным заболеваниям, мигрени), повышенное использование беременной женщиной (особенно в последний триместр) в пищу продуктов, богатых пуриновыми основаниями, щавелевой и аскорбиновыми кислотами, кофеина, жиров; признаки повышенной нервной возбудимости, характер психического развития, симптомы сенситивной акцентуации характера, интеллект, наличие рвоты, вегетоневроза, артритизма, аллергоидных реакций (отек Квинке, крапивница, астмоидный синдром, аллергодерматоз и пр.), склонность к болевым симптомам (почечная, кишечная колики).
Дополнительные методы исследования: Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ мочи не реже 1 раз в 6 мес. По показаниям — моча на ацетон.
Основные пути оздоровления: Режим — охранительный, не увлекаться пытливостью и быстротой психических реакций у этих детей, развивать у них тормозные реакции. Диетотерапия — преимущественно молочно-растительная, обогащенная солями калия, повышенное кол-во жидкости (отвар шиповника, сиропы с клюквенным, брусничным вареньем, сок облепихи, яблочный сок). Ограничение пуриновых оснований и некоторое ограничение белка. Исключается или ограничивается телятина, птица, субпродукты; мясо — в отварном виде. Элиминируются колбасы, грибы, бульоны, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, ревень, цвет, капуста), дрожжи, овсяная крупа, полированный рис, соус, бобовые, кофе, какао, крепкий чай, пряности, специи. Диетотерапия в п-д ацетонемических кризов — разгрузочные дни — яблочный, арбузный, картофельный и др. -1 -2 раза в неделю. При ацетонемической рвоте на 10-12 часов голодная пауза, жидкость ч/з рот или парентерально (физ., рингеровский р-ры, 5% р-р глюкозы). Внутрь — молочно-кислый натрий. Коррекция РН мочи для профилактики уролитиаза. При кислой реакции — вит. В1 и В6, щелочные минеральные воды, цитратные смеси блемарен, магурлит, солимак, уролит-5 и др. При кислой реакции мочи ниже 5.7 назначают — пепсин 3 раза в день в течение 10 дней. Показаны гимнастика, водные процедуры (ванны, обтирание теплой, затем холодной водой, души). Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, трава пассифлоры или комбинированные препараты — пассит и велоседан). При усилении невротических реакций — транквилизаторы (сибазон, диазепам, реланиум, седуксен) Курс 10-14 дней.. Активная иммунизация проводится в декретированные сроки.
Группа риска 13. Дети из социально неблагополучных семей**
Частота осмотров специалистами: Педиатр первые 7 дней после выписки из роддома — в 14, 21 день и 1 месяц. С 1 до 6 месяцев -1 раз в две недели, с 6 до 12 месяцев — 1 раз в месяц. По показаниям — чаще. Специалисты — в зависимости от ведущих факторов риска (окулист, логопед, психоневролог, генетик, врач ЛФК).
Особое внимание обращается на: Анамнез. Общее состояние. Правильность кормления и ухода за ребенком. Динамику роста, веса, размеров головы, психомоторного развития. Наличие врожденных заболеваний, аномалий развития, стигм дисэмбриогенеза. Особенности поведения и сна. Наличие необходимых для ребенка принадлежностей, игрушек.
Дополнительные методы исследования:
Основные пути оздоровления: Совместная работа участкового педиатра, юрисконсультов, комиссий охраны материнства и детства и комиссий по делам несовершеннолетних, органов народного образования, внутренних дел, социального обеспечения, администрации и общественных организаций по месту учебы или работы родителей, направленная на оздоровление быта и взаимоотношений в семье.
* Таблица составлена в соответствии с Методическими указаниями "Дифференцированное медицинское наблюдение на педиатрическом участке за детьми первого года жизни, отнесенными к II-ой группе здоровья", утвержденными ГУ ЛПП детям и матерям МЗ СССР, Москва, 1987г.
** К числу социально неблагополучных семей относятся семьи, имеющие трудности в воспитании детей (неполные, многодетные, малообеспеченные семьи, где родители инвалиды, несовершеннолетние, ведущие аморальный образ жизни, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками, жестоко обращающиеся с детьми, из плохих бытовых условий).
К группам высокого риска можно отнести:
· новорожденных детей, перенесших внутриутробно или сразу после рождения какое-либо заболевание, патологическое состояние (дети с внутриутробным инфицированием, после асфиксии, родовой травмы, гемолитической болезни)
незрелых детей
переношенных детей
детей от многоплодной беременности
К группе повышенного риска можно отнести детей, не имеющих после рождения явной клинической картины заболевания, но с неблагоприятными факторами в биологическом и генеалогическом анамнезах. К таким факторам относятся:
профессиональные вредности и алкоголизм родителей
экстрагенитальные заболевания матери
нарушения режима и питания матери во время беременности
возраст матери моложе 18 и старше 30 лет к моменту рождения ребенка
патология беременности: токсикозы, угрозы прерывания, кровотечения, инфекции
затяжные, стремительные роды, длительный безводный промежуток, оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины, неправильное положение плода, крупный плод
наличие в родословной родственников с аллергической патологией, метаболическими нефропатиями, эндокринными заболеваниями, поражениями костной системы, нервными и психическими болезнями, онкологической патологией, иммунодефицитными состояниями и др.
Наличие этих факторов в анамнезе позволяет распределить новорожденных по следующим группам риска.
1. Группа – новорожденные с риском развития патологии ЦНС
2. Группа – новорожденные с риском внутриутробного инфицирования
3.Группа – новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий
4. Группа – новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем
5. Группа – новорожденные из группы социального риска
41 Первая (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно–психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.
Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но имеющие "риск" формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья.
II–A “угрожаемые дети”, имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья.
II–Б группа “риска” – дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.
Для отнесения детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здоровья можно использовать перечень следующих основных отклонении в развитии и состоянии здоровья:
Ребенок от многоплодной беременности,
Недоношенность, переношенность, незрелость,
Перинатальное поражение ЦНС,
Внутриутробное инфицирование,
Низкая масса тела при рождении,
Избыточная масса тела при рождении (более 4 кг),
Рахит (начальный период, 1-я степень, остаточные явления),
Гипотрофия 1-й ст.,
Дефицит или избыток массы тела 1-й и II-й степени,
Аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно–артритический диатезы),
Функциональные изменения сердечно–сосудистой системы, шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой,
Частые острые заболевания, в т.ч. респираторные,
Понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы, угроза анемии,
Тимомегалия,
Дисфункция ЖКТ – периодические боли в животе, нарушение аппетита и др.
Вираж туберкулиновых проб
Состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в т.ч. острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.),
Состояние после неотложных хирургических вмешательств
Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).
Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.
Пятая (V) группа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.
Таким образом, тактика ведения ребенка с лихорадкой определяется такими факторами, как клинический диагноз, возраст, наличие сопутствующей патологии и собственно значения температуры тела. Так, лихорадка 39,5-40°С для здорового ребенка старше 2-3 мес не таит в себе особой опасности и сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры тела. Устранение лихорадки как таковой не должно быть самоцелью – в тех случаях, когда снижение температуры показано, ее вполне допустимо снизить на 1-1,5 градуса, что не приведет к подавлению иммунных реакций и в то же время обеспечит улучшение самочувствия ребенка. У здоровых детей в возрасте до 2 мес обязательного снижения требует температура выше 38°С. При изолированной лихорадке у здоровых детей старше 2 мес следует снижать температуру 39-39,5°С. У детей из групп риска (патология ЦНС, декомпенсация соматических заболеваний) необходимо начинать прием жаропонижающих средств при температуре 38,5°С и выше.
Безусловно, жаропонижающие препараты – одни из наиболее широко используемых в детском возрасте лекарственных средств. При этом главным критерием выбора жаропонижающего средства прежде всего является их без-опасность, а не сила действия. Обладающие выраженной антипиретической активностью препараты нередко вызывают у детей состояние гипотермии с температурой 34,5-35,5°С, а иногда – и коллаптоидное состояние. В настоящее время в качестве жаропонижающего средства первого выбора с полным правом рассматривается парацетамол – анальгетик-антипиретик центрального действия, не оказывающий раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. Стандартная разовая доза парацетамола, используемая в педиатрической практике, составляет 15 мг/кг массы тела, суточная – 60 мг/кг. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 30 минут. Важно отметить, что эффективность парацетамола у детей зависит от следующих факторов:
– правильности дозировки (при изначальном назначении препарата в недостаточной дозе его клинический эффект может оказаться слабее ожидаемого, что заставляет родителей применять дополнительные дозы или комбинировать парацетамол с другими жаропонижающими, что может привести к передозировке и повышению риска нежелательных реакций);
– способа дозирования (так, использование родителями чайной ложки вместо специальной мерной может обусловливать снижение фактически получаемой ребенком дозы препарата, так как многие выпускаемые в настоящее время чайные ложки имеют объем менее 5 мл);
– вкуса и лекарственной формы препарата (нередко дети выплевывают толченые таблетки).
Парацетамол – препарат с высоким профилем безопасности, однако следует помнить, что при его передозировке (возникающей вследствие применения препарата в дозах, превышающих максимальную суточную; при назначении детям лекарственных форм, предназначенных для применения у взрослых; очень длительном применении; приеме в сочетании с активаторами цитохрома Р-450, алкоголем и др.) возможно развитие тяжелого токсического поражения печени и почек (D.W. Smith et al., 1986; K.V. Blake et al., 1988).
Парацетамол выпускается в различных лекарственных формах (суспензия, сироп, растворимый гранулят, таблетки, свечи), каждая из которых имеет свои преимущества. Так, сироп парацетамола для перорального применения легко дозируется, быстро оказывает клинический эффект, не содержит сахара, обладает приятным вкусом, его можно добавлять в детское питание. Действие парацетамола в форме ректальных суппозиториев начинается позже, но длится дольше, поэтому их целесообразно назначать на ночь.
В качестве жаропонижающего средства в педиатрической практике также широко применяется ибупрофен, однако на фоне его применения побочные реакции (диспепсия, нарушение функции печени и почек, головная боль, головокружение и др.) развиваются чаще, чем при назначении парацетамола. Педиатрам следует помнить о том, что при назначении ибупрофена детям с ветряной оспой возможно развитие стрептококкового некротизирующего фасциита (Grammolini et al., 1990; E. Autret еt al., 1997; L. Voss, 2000; D.M. Zerr et al., 1999).
В настоящее время общепризнанным фактом является недопустимость назначения детям в качестве жаропонижающих средств следующих препаратов:
– ацетилсалициловой кислоты (опасность развития синдрома Рея при ОРВИ, ветряной оспе);
– метамизол (опасность агранулоцитоза, стойкой гипотермии);
– амидопирин (высокая токсичность);
– нимесулид (гепатотоксичность, летальные исходы).
Важным практическим вопросом остается проблема одновременного назначения детям с инфекционными заболеваниями жаропонижающих средств и антибиотиков. Из нашего опыта, при отсутствии абсолютных показаний к снижению температуры тела, при проведении антибиотикотерапии желательно избегать назначения жаропонижающих средств, поскольку при этом возможно маскирование неэффективности антибиотика, возникновение у врача и пациента чувства «ложного благополучия», а также снижение активности ряда антибактериальных препаратов.
И наконец, рассматривая проблему гипертермического синдрома у детей, нельзя забывать о так называемой «лихорадке без видимого очага инфекции» (ЛБОИ), под которой подразумевают острое заболевание, проявляющееся только повышением температуры тела выше 39°С (у детей в возрасте 3 мес-3 года) или 38°С (у детей в возрасте до 2 мес) при отсутствии на момент обследования симптомов конкретного заболевания, очага инфекции или неотложного состояния, требующего интенсивной терапии (резкое нарушение общего состояния, отказ от питья, нарушение дыхания, цианоз). В группу больных с ЛБОИ входят дети с некоторыми вирусными инфекциями (энтеровирусная инфекция, герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами 6 и 7 типа), а также с оккультной бактериемией, в том числе с тяжелой бактериальной инфекцией (пневмонией, менингитом, остеомиелитом, сепсисом), не имеющей на ранней стадии яркой клинической симптоматики. Постановка клинического диагноза ЛБОИ у ребенка в возрасте до 3 лет с высокой температурой тела основывается прежде всего на данных осмотра (отсутствие сыпи, катара верхних дыхательных путей, одышки, очагов инфекции на коже и в лимфатических узлах, изменений миндалин, диареи, менингеальных знаков, симптомов раздражения брюшины), аскультации и перкуссии (отсутствие патологических феноменов), отоскопии (нормальная картина). Далее врачу необходимо исключить изменения со стороны мочевыделительной системы (общеклинический анализ и посев мочи), легких (рентгенография органов грудной клетки). При отсутствии каких-либо изменений на данном этапе диагностического поиска вероятным остается диагноз вирусной инфекции и бактериемии. На возможное наличие бактериемии указывает токсикоз, повышение температуры тела выше 40°С; также может косвенно указывать отсутствие реакции на антипиретики, хотя данное обстоятельство и не является надежным ее предиктором (W. Bondano et al., 1993; N. Kupperman et al., 1998). Все это справедливо и в отношении лейкоцитоза – показано, что у каждого 5-го ребенка с бактериемией имеет место лейкоцитоз ниже 15х109/л (G.M. Lee, M.B. Harper, 1998). Гораздо более точными маркерами бактериального воспаления являются С-реактивный белок (выше 70 мг/л) и прокальцитонин (выше 2 нг/мл). По нашему мнению, детям с ЛБОИ назначение эмпирической антибактериальной терапии показано при токсикозе и высокой температуре (выше 40°С у детей в возрасте 3 мес-3 лет, выше 39°С – у детей в возрасте до 3 мес), высоком лейкоцитозе и/или нейтрофилезе (>15х109/л и >10х109/л), повышении содержания С-реактивного белка (>70 мг/л) и прокальцитонина (>2 нг/мл)
Загрузка...
