Как нам реанимировать кадры в медицине?

Редкий случай: в редакцию написал врач. Да не простой, а детский анестезиолог-реаниматолог, врач высшей категории Владимир КОЧКИН. Кроме того, Владимир Станиславович заведует отделением анестезиологии-реанимации, руководит операционным блоком Российской детской клинической больницы (знаменитой РДКБ). А размышления его посвящены не рутинным внутренним проблемам, а тонкостям и мифам, окружающим одну из самых незаметных в медицине профессий - анестезиолога-реаниматолога.

Нам удалось пообщаться с Владимиром Станиславовичем и прояснить некоторые его позиции. От какого наркоза «сносит крышу»? Что это за «тоннели» и «ангелы», которые видятся пациентам при получении наркоза? Зачем детям клоуны перед операцией и мультики в «палате пробуждения» после нее?

«Во время наркоза человек находится в зоне риска - между жизнью и «нежизнью»

Вряд ли пациенты, решившиеся «ложиться под нож», думают о том, а кто будет давать им наркоз и возвращать (в случае чего) с того света? Их больше волнует, какой хирург будет делать операцию. Что очень огорчает анестезиологов-реаниматологов.

Мы всегда в тени лечащего врача, - с сожалением констатировал анестезиолог-реаниматолог Владимир Кочкин в своем послании в редакцию. - А ведь ответственность за жизнь во многом лежит именно на нас. Как часто говорят: «Хирург разрезал, сделал свое дело, зашил и ушел». А анестезиолог-реаниматолог все время держит в руках ниточку чьей-то жизни. Но благодарности пациентов не дождешься. Лечащий врач для больного - это Бог, а анестезиолог - всего лишь вспомогательный инструмент.

Может, мало кто из непосвященных знает, что это за профессия такая - анестезиолог-реаниматолог? - спросила я у Владимира.

Думаю, долго объяснять не надо: название говорит само за себя. На практике анестезиолог решает две основные задачи: обеспечить необходимый уровень обезболивания и миорелаксации (расслабление скелетных мышц) во время хирургических операций, травматичных и болезненных манипуляций, обеспечить безопасность пациента на операционном столе и контроль процедур, требующих дополнительного анализа состояния пациента (переливание крови, введение контрастных веществ при КТ и пр.). Любая операция - это всегда стресс. Особенно для ребенка. Задача, как видим, сверхважная. Анестезия - это и есть защита жизненно важных функций от операционного стресса. А реанимация - «протезирование» жизненно важных функций. Спасение жизни людей всегда будет востребовано.

Но не всякий наркоз может подойти пациенту. Не менее важна и доза: если переборщить, то человек может и не проснуться. Разве не так?

Любой наркоз связан с риском. Одна из больных тем для анестезиологов - интраоперационное пробуждение, когда пациент внезапно просыпается посередине операции. Явление редкое и крайне нежелательное: наркоз действует на пациента лишь частично - и во время операции человек может прийти в сознание и обрести чувствительность. Но мышцы его остаются парализованными, и он не в состоянии ни кричать, ни двигаться, чтобы подать знак хирургу. Кстати, 70% исков в данной области в США связаны именно с этим. В России такой статистики нет. У меня лично был только один случай с 10-летним мальчиком, который рассказал, что во время операции слышал, о чем говорят в операционной. Вот главная задача анестезиолога - так просчитать и продумать наркоз, чтобы пациент проснулся вовремя - не до операции, не в течение ее, а ровно тогда, когда закончены все болевые манипуляции.

- Что сегодня используется для отключения сознания человека перед операцией? Есть ли безопасные анестетики?

Я категорически против кетамина, который льется рекой в нашей стране! В Америке людям, получившим кетаминовый наркоз, не разрешают работать в госучреждениях. А у нас кетамин применяют при абортах и даже при операциях детям. Особенно в регионах. У меня в отделении этот препарат назначается в двух случаях: при экстренных ситуациях, когда пациент находится в шоке, и больным с диагнозом «олигофрения», которым он уже не может навредить. В РДКБ мы отказались от него в 2005 году, в США его не применяют с 1999 года. Все знают об отрицательных свойствах этого препарата, дающего расстройства более чем на полгода. Но что делать врачу, когда у него нет ничего другого под рукой? Поэтому анестезиологи всегда перед операцией берут согласие у родителей и предупреждают о последствиях.

Знаю, что под воздействием наркоза человек находится в зоне риска - между жизнью и «нежизнью». Многие пациенты после операции говорят, что, «засыпая», видели тоннель. Думаете, это - фантазии? Ничуть. И у меня во время операции с применением фторотана (ингаляционного наркоза) было «видение» тоннеля, уходящего в точку. Было мне тогда 6 лет. До сих пор помню. Душа ли это летит или сознание противится своей беспомощности и выстраивает защитные барьеры? Галлюцинации подобного рода - с видением ангелов, с путешествием по потустороннему миру, с переворачиванием тела в пространстве, с полной потерей координации - бывают, кстати, на фоне применения кетамина. Это довольно старый и, увы, распространенный препарат. Кетамин вызывает сильные галлюцинации и синдром страха. Человек после такого наркоза может несколько суток пребывать в прострации.

- Сплошные минусы от этого кетамина. Почему тогда от него не откажутся совсем и не заменят чем-то другим?

Достоинство кетамина по сравнению, скажем, с препаратами морфинового ряда в том, что гидрохлорид не имитирует никаких жизненно важных компонентов обмена веществ в человеческом организме, полностью выводится почками за несколько часов после приема, а потому не вызывает ни физиологического привыкания, ни «ломок» при прекращении приема. Беда в том, что психологическое привыкание к кетамину куда сильнее многих других пристрастий - даже таких, при которых метаболический абстинентный синдром доставляет тяжелые страдания при отказе от вредной привычки (курение, алкоголь, опиаты). Единственный известный мне способ преодолеть привычку состоит в перемене места жительства - переселении в те страны или города, где препарат невозможно достать. Живя в городе, где кетамин легкодоступен, наркоман практически начисто лишен возможности преодолевать свое пристрастие, какие бы амбулаторные или стационарные лечебные процедуры ни проводились.

- Тогда какой анестетик наиболее безопасен? Не секрет, бывают осложнения после наркоза...

За время существования анестезиологии как науки было перепробовано много препаратов, некоторые из них вызывали галлюцинации, анафилактический шок. Но при всем этом надо сказать, что количество тяжелых осложнений от наркоза на 30% меньше, чем осложнений от операций. В чем состоит, собственно, анестезия? Первое - защитить психику пациента, выключить сознание. Но даже при отключенном сознании остается поток болевых импульсов, нужно их блокировать. Аналгезия, блокада болевых импульсов, достигается либо применением центральных анальгетиков (морфий, промедол и другие синтетические препараты) либо путем регионарной (местной) анестезии. В понятие «общая анестезия» входит полное выключение сознания.

- Опасен ли наркоз для маленьких детей? И что они вспоминают после наркоза?

Если грамотный анестезиолог и правильный препарат, это ни в коей мере не может нанести вреда ребенку. Анестезиологи особенно внимательно следят за свободной проходимостью их дыхательных путей. У малышей очень узкие дыхательные пути, и поэтому чаще всего им проводят так называемый эндотрахеальный наркоз, когда вводится трубочка в трахею, через которую они дышат. После анестезии у детей могут возникать нарушения памяти, сознания, у маленьких пациентов возможно нарушение биологического ритма сна и бодрствования. Все зависит от того, какой именно препарат был использован. У нас сейчас максимально широко применяется ингаляционный анестетик. Когнитивные расстройства (мозговых функций - мышления, памяти, речи и др.) после его применения минимальны.

А после операции многие вообще ничего не вспоминают. Кто-то рассказывает о необычном свете - мягком, приятном, который их обволакивает. Кто-то слышит музыку и голоса.

«Ребенок забывает о предстоящей операции, играя вместе с больничными клоунами»

В руководимом Владимиром Кочкиным отделении анестезиологии-реанимации РДКБ есть и палаты пробуждения, игровая, в которой ребенок забывает о предстоящей операции, играя вместе с больничными клоунами. «Сколько было сломано копий за создание этих палат! - вспоминает Владимир Станиславович. - Спасибо главному врачу РДКБ профессору Николаю Николаевичу Ваганову, который в нарушение имеющихся инструкций пошел на организацию этих структур. Теперь они включены в порядки и законодательно утверждены, но с оговоркой «на усмотрение руководителя учреждения». Наш усмотрел. Спасибо.

- Как ведут себя дети перед операцией?

Знаете, в нашем отделении дети вообще не плачут. Могут поскулить немного, но чтобы плакать - от боли или от страха - нет! А для чего тогда нужны мы, анестезиологи? Ведь мы же еще выполняем параллельно роль психотерапевтов. Дети очень разные - и груднички, и подростки. Капризные и терпеливые. Невозможно полюбить всех - это было бы неправдой. Но утешить, приласкать, развеселить - это умеют все сотрудники моего отделения. Очень важно, чтобы перед операцией у ребенка были приятные, радостные ощущения. Именно поэтому в предоперационной палате мы им ставим старые добрые мультики, даем смешные плюшевые игрушки. Все это помогает ребенку успокоиться.

После операции дети меняются. Они становятся взрослее, как люди, которые справились с труднейшим делом. Очень важно их похвалить. Дети выздоравливают, уезжают, а потом присылают подарки, свои фотографии, поздравления с праздником. Ведь многие оперируются у нас не по одному разу. Все храню в кабинете… Там у меня настоящий музей. Очень много приезжает детдомовских ребятишек. Они никогда не плачут и всегда идут к врачу с доверием. Для них нет чужих, для них все свои. Это очень благодарные пациенты.

Есть еще одно необходимое условие, которое неукоснительно соблюдается в моем отделении, - ребенок максимально долго, насколько это возможно, должен находиться вместе с родителями. Поэтому родители находятся и в игровой, и в палате премедикации (наркозной комнате), они сопровождают ребенка в операционную, и дети засыпают на руках у родителей и просыпаются у них на руках в палате пробуждения. Ребенок открывает глаза, и кроме родителей видит веселых клоунов. Константин Седов - первый профессиональный больничный клоун - вместе со своими подвижниками пришел к нам давно. То, что делает он для больных ребятишек, не сделает ни один психотерапевт.

«Смотрю на своих коллег и думаю: кто следующий положит заявление на стол?»

Владимир Станиславович, ваша профессия крайне сложная и ответственная. И, как вы говорите, непрестижная. Наверно, и желающих идти на такую работу немного?

И те, кто приходит, не выдерживают. В руководимом мною отделении сегодня работает 14 врачей (в начале года было 19); 40 медсестер (полгода назад было 57). Есть дефицит кадров, и очень ощутимый. Каждое утро я собираю врачей, даю им план операций и свои пожелания, кого на какую операцию поставить. Смотрю на них и думаю, кто следующий положит заявление на стол?

- Дело в оплате труда? В оснащении? Или в чем-то другом?

Технически наше отделение оснащено очень хорошо, регионам такое и не снилось. Располагаем оборудованием, можно сказать, мирового уровня. А уж по качеству оказания медпомощи мало кто с нами сравнится. Проблема в другом - уровень зарплаты детского врача-анестезиолога в среднем по России на две ставки - максимум 25 тысяч рублей. В нашем отделении такой врач получает 40–60 тысяч рублей. Но... Это все равно одна из самых низких зарплат врача-анестезиолога по Москве. Специалисты взрослой анестезиологии получают больше. Вот и уходят мои доктора во взрослые отделения. Регулярно ищу пополнение, ищу по всей России. К нам приходят в основном выпускники лечфаков, а мне-то нужны педиатры! Приходится доучивать, переучивать, очень много времени уходит на стажеров. Сегодня у меня 4 ординатора и 6 интернов.

- Считается, что общий уровень молодых медиков сейчас резко снизился. Как вы думаете, почему?

Студенты мало читают, даже по специальности. Хотя сегодня выходит масса интересных материалов об исследованиях, открытиях - только читай. Не читают! Как шутят сами анестезиологи, наркоз во многом не наука, а искусство. И, как у всякого искусства, у него есть своя история, которая уходит далеко в глубь веков. Неверно думать, что наши пращуры все резали по живому. На одной из конференций мне передали переходящий приз - осиновое полено, первый «анестетик». Есть такое понятие «рауш-наркоз» (наркоз оглушением). Когда-то перед сложной операцией пациента били киянкой по затылку, и происходило отключение минут на 10–15. В этих же целях использовали корень мандрагоры (обладает психотропным свойством). Потом перешли к более «продвинутым» анестетикам - вытяжкам из листьев коки. Кокаин быстро затуманивал сознание, но вызывал такое же быстрое привыкание. Использовали и яд кураре (индейцы добывали его из коры дерева).

- Хорошими специалистами, как известно, не рождаются...

В нашей области мало знать анестезиологию. Не менее важно иметь еще и характер. Лично я при первом же знакомстве могу определить, хороший это будет анестезиолог или нет. Чрезмерно самоуверенных, как и неуверенных, сразу отговариваю. В моей практике был случай: врач пришел к нам со «скорой». Но ему настолько были безразличны дети, что я вскоре предложил ему уйти. А еще он не дружил с дисциплиной. Что недопустимо в нашем деле: врач анестезиолог-реаниматолог каждую минуту должен быть готов к неожиданностям. И вообще готов ко всему.

Кстати, профессию Владимира Кочкина, как считает он сам, определил господин случай. «Случай играет большую роль в нашей жизни, - считает он. - Но ведь и случай «выбирает» нас не случайно. У меня был диплом врача-педиатра, а потом поступил в ординатуру, которую проходил на базе Детской больницы имени Н.Ф.Филатова. Руководил там всей анестезиологией-реаниматологией профессор В.А.Михельсон - выдающийся детский анестезиолог-реаниматолог, один из родоначальников отечественной школы детской анестезиологии-реаниматологии. Он и стал моим учителем и крестным отцом в профессии. Вот уже 16 лет руковожу отделением в РДКБ и каждый день провожу анестезии. А волнение при входе в операционную до сих пор осталось. И каждый день говорю своим врачам: «Вы все продумали? Ко всему готовы? Если не знаете, как спасти ребенка, лучше не ходите в операционную!»

В России сегодня большая проблема с кадрами детских анестезиологов-реаниматологов. По регионам дефицит доходит до 70%. По Москве и Московской области детских анестезиологов-реаниматологов всего-то 240 человек.

Введение.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ НАРКОЗА

Наркоз (др.-греч. Να′ρκωσις - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к больному с любой стороны. Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать.

В основном после неполостных операций средней тяжести при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на следующий день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Уход и наблюдение за больным после местной анестезии

Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.

Цианоз - важнейший признак гипоксии, но его отсутствие вовсе не говорит о том, что у больного нет гипоксии.

Только внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет вовремя распознать начинающуюся гипоксию. Если кислородное голодание сопровождается задержкой углекислоты (а это бывает очень часто), то признаки гипоксии изменяются. Даже при значительном кислородном голодании артериальное давление может оставаться высоким, а кожа - розовой.

Цианоз - синеватая окраска кожи, слизистых оболочек и ногтей - появляется тогда, когда в каждых 100 мл крови содержится более 5 г% восстановленного (т. е. не связанного с кислородом) гемоглобина. Цианоз лучше всего определять по окраске уха, губ, ногтей и цвету самой крови. Содержание восстановленного гемоглобина может быть различным. У анемичных больных, у которых имеется всего 5 г% гемоглобина, цианоза не бывает при самой тяжелой гипоксии. Наоборот, у полнокровных больных цианоз появляется при малейшей нехватке кислорода. Цианоз может быть не только из-за недостатка кислорода в легких, но и вследствие острой сердечной слабости, в частности остановки сердца. При появлении цианоза надо немедленно проверить пульс и выслушать тоны сердца.

Артериальный пульс - один из основных показателей работы сердечно-сосудистой системы. Исследуют в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному прощупыванию.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Для подсчета пульса можно использовать автоматические измерители артериального давления с показателями пульса.

Пульс лучше определять утром, до приема пищи. Подопечный должен быть спокоен и не разговаривать во время подсчета пульса.

При повышении температуры тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8–10 ударов в минуту.

Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может 40быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

Если артерия склерозирована или пульс плохо прощупывается, измеряйте пульс на сонной артерии: нащупайте пальцами желобок между гортанью и боковыми мышцами и слегка надавите.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным. Термометрия. Как правило, термометрия проводится 2 раза в сутки - утром натощак (между 6 и 8 ч утра) и вечером (между 16–18 ч) перед последним приемом пищи. В указанные часы можно судить о максимальной и минимальной температуре. В случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2–3 ч. Длительность измерения температуры максимальным термометром - не менее 10 мин.

При проведении термометрии больной должен лежать или сидеть.

Места измерения температуры тела:

Подмышечные впадины;

Полость рта (под языком);

Паховые складки (у детей);

Прямая кишка (ослабленные больные).

Уход и наблюдение за больным после общего наркоза

Посленаркозный период является не менее ответственным этапом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за больным и педантичным выполнением назначений врача. Очень важным этапом посленаркозного периода является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его из операционной в палату доставляют на кровати. Многократные перекладывания со стола на каталку и т. д. могут послужить причиной нарушения дыхания, сердечной деятельности, рвоты, ненужных болевых ощущений.

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 2 ч резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать.

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после особенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2–4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2–3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыванием больного постель согревают грелками.

Уход за больным при возникновении после наркоза рвоты

В первые 2–3 ч после наркоза больному не дают ни пить, ни есть.

Помощь при тошноте и рвоте

Рвота - это сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка и кишечника через рот. В большинстве случаев является защитной реакцией организма, направленной на удаление из него токсических или раздражающих веществ.

Если у больного началась рвота:

1. Усадите больного, закройте ему грудь полотенцем или клеенкой, поднесите ему ко рту чистый лоток, тазик или поставьте ведро, можно использовать пакеты для рвотных масс.

2. Выньте зубные протезы.

3. Если больной слаб или ему запрещено сидеть, расположите больного так, чтобы его голова была ниже туловища. Поверните ему голову набок для того, чтобы больной не захлебнулся рвотными массами, и поднесите к углу рта лоток или тазик. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько раз, либо пеленку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье.

4. Во время рвоты находитесь возле больного. Больного в бессознательном состоянии уложите на бок, а не на спину! В его рот необходимо ввести роторасширитель для того, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами. После рвоты посуду с рвотными массами сразу вынесите из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах. Дайте больному прополоскать теплой водой и вытереть рот.У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2% раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).

Рвота «кофейной гущей» указывает на желудочное кровотечение.

Анестезия (обезболивание) - это ряд процедур, призванных избавить пациента от болевых ощущений. Обезболивание выполняет врач-анестезиолог, но в отдельных случаях - хирург или стоматолог. Тип анестезии выбирается, прежде всего, в зависимости от типа операции (диагностической процедуры), состояния здоровья пациента и существующих болезней.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия заключается в подаче анестетика в эпидуральное пространство с помощью тонкого полиэтиленового катетера диаметром примерно 1 мм. Эпидуральная и спинальная анестезия относятся к группе т. н. центральных блокад. Это очень эффективная техника, обеспечивающая глубокую и длительную блокаду без применения общего наркоза. Эпидуральная анестезия - это также одна из наиболее эффективных форм лечения боли, в т. ч. послеоперационной.

Эпидуральная анестезия - наиболее популярное обезболивание при родах . Еe преимуществом является то, что роженица не чувствует болезненных схваток, поэтому она может отдохнуть, успокоиться и сконцентрироваться на родах, а при кесаревом сечении женщина остается в сознании и боль после родов уменьшается.

Показания к применению эпидуральной анестезии

операции на нижних конечностях, особенно если они очень болезненны, напр., замена тазобедренного сустава, операции на коленном суставе;

операции на кровеносных сосудах - операция коронарного шунтирования сосудов бедер, аневризмы аорты. Позволяет на длительное лечение послеоперационных болей, быстрое проведение повторной операции, если первая не удалась, борется с тромбообразованием;

операции по удалению варикозного расширения вен нижних конечностей;

операции на брюшной полости - обычно вместе со слабым общим наркозом;

серьезные операции на грудной клетке (торакохирургия, т.е. операции легких, кардиохирургия);

урологические операции, особенно в области нижних мочевыводящих путей;

борьба с послеоперационными болями;

Сегодня эпидуральная анестезия - это наиболее совершенный и эффективный способ борьбы с болью после операции или во время родов.

Осложнения и противопоказания для эпидуральной анестезии

Каждая анестезия несет в себе риск осложнений. Избежать их поможет правильная подготовка пациента и опыт анестезиолога.

Противопоказания к эпидуральной анестезии:

отсутствие согласия пациента;

заражение в месте прокола - микроорганизмы могут попасть в спинномозговую жидкость;

нарушения свертываемости крови;

заражение организма;

некоторые неврологические заболевания;

нарушения водно-электролитного баланса организма;

нестабилизированная артериальная гипертензия;

тяжелые врожденные пороки сердца;

нестабилизированная ишемическая болезнь сердца;

серьезные изменения позвонков в поясничной области.

Побочные эффекты эпидуральной анестезии:

боли в спине в месте укола; проходят в течение 2-3 дней;

«лоскутное» обезболивание - некоторые участки кожи могут остаться необезболенными; в этом случае пациенту дается ещё порция анестетика или сильный анальгетик, иногда применяется общий наркоз;

тошнота, рвота;

задержка и осложнение мочевыделения;

точечная головная боль - появляется из-за прокола твердой оболочки и вытекания спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство;

гематома в области впрыскивания анестетика, с сопутствующими неврологическими нарушениями - на практике осложнение очень редкое, но серьезное;

воспаление мозга и спинномозговых оболочек.

Точечная головная боль должна возникнуть только при спинальной анестезии, поскольку только в этом случае анестезиолог намеренно прокалывает твердую оболочку, чтобы впрыснуть анестетик в субдуральное пространство, расположенное за твердой оболочкой. При правильном выполнении эпидуральной анестезии головные боли не появляются, поскольку твердая оболочка остается ненарушенной. Точечная головная боль возникает с разной частотой, чаще у молодых людей и рожениц; появляется в течение 24-48 часов после анестезии и длится 2-3 дня, после чего самостоятельно исчезает. Причиной точечной головной боли является применение толстых пункционных игл - чем игла тоньше, тем менее вероятность такого осложнения. Для лечения точечных головных болей применяют анальгетики. Больной должен лежать. В некоторых случаях выполняют эпидуральную заплатку из собственной крови пациента. Некоторые анестезиологи рекомендуют спокойно лежать несколько часов после операции и анестезии.

Послеоперационные боли

Эпидуральная анестезия применяется не только во время операции, но и после операции для уменьшения болевых ощущений . После того, как будет поставлен катетер, пациент после операции возвращается в отделение. Благодаря этому ему обеспечен комфорт в виде безболезненности оперированного места. Анестетик подается в эпидуральное пространство даже сутки после операции.

Подбор соответствующего средства для анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента, его клинического состояния и запланированной операции.

Очень важно, чтобы за больным наблюдал не только анестезиолог, но и компетентная медицинская сестра. Этот тип анестезии безопасен, осложнения, если и появляются, то чаще всего сами исчезают. Благодаря такой анестезии часть операции можно провести без общего наркоза; её широко используют при родах и в борьбе с болями после операции.

Перидуральная анестезия

Перидуральная анестезия - также проводниковая анестезия - достигается распространением анестезирующего раствора (дикаина, тримекаина) между листками твердой мозговой оболочки. Подготовка, оснащение, положение больного такие же, как и при спинномозговой анестезии.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия - это вид центральной блокады, когда лекарство проводниковой анестезии подается в область, непосредственно соседствующую со спинным мозгом (в дуральный мешок; прямо в спинномозговую жидкость).

Эффектом действия этого лекарства является обратимая блокада передачи возбуждения в нервных окончаниях, в результате наступает осязательная, двигательная и симпатическая блокада. Пространство осязательной блокады определяется дерматомами, соответствующими участкам кожи, куда доходят нервы от спинного мозга. Осязательная блокада осязания определяется на основании реакции пациента на возбудители - перепад температур (тепло, холод), ощущение прикосновения и боли. Двигательная блокада основана на торможении проводимости в двигательных нервах. Симпатическая блокада связана с ухудшением проводимости в волокнах симпатической нервной системы.

При такой анестезии пациент не чувствует ничего: нет тактильной, температурной и болевой чувствительности. Ноги пациента как будто парализованы, он не может ими двигать, чувствует в них приятное тепло.

Безопасность анестезии такого рода заключается в том, что нервные структуры не разрушаются иглой, а раздвигаются в стороны. Эта анестезия выполняется только в поясничной области. Прокол на уровне поясницы, не выше позвонков L3 и L4, позволяет избежать случайного прокола спинного мозга и его последствий (спинной мозг кончается выше, а далее переходит в т. н. конский хвост). По сравнению с эпидуральной анестезией спинальная действует быстрее. Чаще всего этот метод используется при кесаревом сечениии операциях в нижней части брюшной полости ипромежности.

Односторонняя спинальная анестезия.

При односторонней спинальной анестезии можно обезболить только одну сторону тела - например, оперируемую ногу, причем чувствительность во второй ноге сохранится. Анестезия такого типа в меньшей степени влияет на кровообращение (значительно реже понижается давление, чем при полной спинальной анестезии).

Во время подачи односторонней анестезии пациент должен лежать на больном боку примерно 20 минут, чтобы лекарство связалось с соответствующими нервными структурами с необходимой стороны. Одностороннюю анестезию труднее выполнить.

Процедуры при спинальной анестезии

Спинальная (субдуральная) блокада - это идеальное решение для операций, выполняемых ниже пупка. Чаще всего ее используют во время гинекологических и урологических операций, хирургических операций в нижней области брюшной полости и ортопедических операций.

Примерный список операций, при которых может использоваться спинальная анестезия:

Хирургические и ортопедические операции нижних конечностей.

Артроскопия коленного сустава.

Трансуретральная резекция простаты.

Урологические операции в области нижних мочевыводящих дорог.

Литотрипсия (дробление) мочевых камней.

Операции грыжи: бедренной, паховой, мошонки.

Операции варикозного расширения вен нижних конечностей.

Операции в области анального отверстия.

Гинекологические операции.

Осложнения при спинальной анестезии

Спинальная анестезия - это безопасная процедура. Поскольку прокол выполняется только в поясничной области, то невозможно повредить спинной мозг (он расположен выше). Чаще всего появляются такие нежелательные симптомы:

понижение артериального давления - достаточно частое осложнение, но соответственное наблюдение за состоянием пациента позволяет его избежать; понижение артериального давления сильнее всего чувствуют пациенты, у которых оно повышено;

боли в спине в месте укола; проходят в течение 2-3 дней;

аритмия, в т. ч. брадикардия;

тошнота, рвота;

задержка мочевыделения;

точечная головная боль- появляется из-за прокола твердой оболочки и вытекания спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство;

гематома в области впрыскивания анестетика, с сопутствующими неврологическими нарушениями - на практике осложнение очень редкое, но серьезное.

Точечная головная боль может возникнуть только при спинальной анестезии, постольку только в этом случае анестезиолог намеренно прокалывает твердую оболочку, чтобы впрыснуть анестезионное средство в субдуральное пространство. При правильном выполнении анестезии твердая оболочка остается ненарушенной и головные боли не появляются.

Точечная головная боль возникает с разной частотой, чаще у молодых людей и рожениц; появляется в течение 24-48 часов после анестезии и длится 2-3 дня, после чего самостоятельно исчезает.

Причиной точечной головной боли является применение толстых пункционных игл - чем игла тоньше, тем менее вероятность такого осложнения. Для лечения точечных головных болей применяют анальгетики. Больной должен лежать. В некоторых случаях выполняют эпидуральную заплатку из собственной крови пациента. Некоторые анестезиологи рекомендуют спокойно лежать несколько часов после операции и анестезии.

Подбор соответственного средства для анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента, его клинического состояния и запланированной операции.

Очень важно, чтобы за больным наблюдал не только анестезиолог, но и компетентная медицинская сестра. Этот тип анестезии безопасен, помогает избежать общего наркоза, а осложнения, если и появятся, то чаще всего сами исчезают.

Осложнения после обезболивания.

Можно представить все возможные осложнения анестезии и последствия наркоза в виде трех блоков: о чень часто, а также часто встречающиеся, нечасто встречающиеся и Редко и очень редко встречающиеся осложнения анестезии и последствия наркоза.

Очень часто и часто встречающиеся побочные реакции и осложнения анестезии (последствия наркоза)

Тошнота

Это очень частое последствие анестезии, встречающееся примерно в 30% случаев. Тошнота чаще характерна для общей, чем для регионарной анестезии. Вот некоторые советы, которые Вам помогут уменьшить риск возникновения тошноты:

Не следует в течение первых часов после операции проявлять активность – садиться и вставать с кровати;

Избегайте употребления воды и пищи сразу после операции;

Хорошее обезболивание также важно, так как сильная боль может вызвать тошноту, поэтому при возникновении боли сообщите об этом медицинскому персоналу;

Уменьшить чувство тошноты сможет глубокое дыхание с медленным вдыханием воздуха.

Боль в горле

Выраженность её может варьировать от дискомфорта до тяжелой постоянной боли, беспокоящей при разговоре или глотании. Также может ощущаться сухость во рту. Эти симптомы могут проходить через несколько часов после операции, но могут оставаться и на протяжении двух и более дней. Если в течение двух дней после операции вышеописанные симптомы не пройдут, то обратитесь к Вашему лечащему доктору. Боль в горле является только последствием, а не осложнением наркоза .

Дрожь

Дрожь, являющаяся ещё одним последствием анестезии, представляет для пациентов определенную проблему, так как вызывает у них большой дискомфорт, хотя чаще всего не предоставляет никакой опасности для организма и длится примерно 20-30 минут. Дрожь может случиться как после общей анестезии, так и быть осложнением эпидуральной или спинальной анестезии. Вы сможете несколько уменьшить вероятность развития дрожи, если будите держать свой организм в тепле до операции. Нужно заранее позаботиться о теплых вещах. Помните, что в госпитале может быть прохладнее, чем у Вас дома.

Головокружение и предобморочное состояние

Остаточное действие анестетиков может проявляться в виде некоторого снижения артериального давления, кроме того, к такому же эффекту может приводить обезвоживание, являющееся не такой уж редкостью после операции. Снижение давления может вызвать головокружение, слабость, предобморочное состояние.

Головная боль

Существует много причин, способных вызвать головную боль. Это лекарства, используемые для анестезии, сама операция, обезвоживание и просто излишнее беспокойство пациента. Чаще всего головная боль проходит через несколько часов после анестезии самостоятельно или после приёма обезболивающих препаратов. Сильная головная боль может быть осложнением как спинальной анестезии , так и осложнениемэпидурального обезболивания . Особенности её лечения подробно изложены в статье "Головная боль после спинальной анестезии ".

Обычно зуд является побочной реакцией на лекарства для анестезии (в частности, морфин), однако зуд также может быть проявлением и аллергической реакции, поэтому при его возникновении необходимо обязательно сообщить своему лечащему врачу.

Боли в спине и пояснице

Во время операции пациент достаточно длительное время находится в одном неизменном положении на твердом операционном столе, что может привести к «уставанию» спины и, в конечном итоге, к возникновению после операции боли в пояснице.

Боли в мышцах

Наиболее часто мышечные боли после наркоза встречаются у молодых людей мужского пола, чаще всего их возникновение связано с использованием при анестезии лекарства под названием дитилин, применяемого обычно в экстренной хирургии, а также ситуации, когда желудок пациента несвободен от пищи. Боли в мышцах являются последствием наркоза (общей анестезии), они симметричны, локализуются чаще в шее, плечах, верхней части живота и продолжаются примерно 2-3 суток после операции.

выход из наркоза (пробуждение)

Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотического вещества. Возвращение сознания совпадает с началом восстановления приспособительных механизмов, с возможностью активного участия пациента в процессе выздоровления .

Период пробуждения требует пристального внимания анестезиолога. Организм на протяжении операции адаптируется в известной мере к необычным условиям существования: дыхания смесями, обогащёнными кислородом, ИВЛ, расслаблению мышц и угнетению рефлексов . При пробуждении вновь происходит напряжение адаптационных систем, и их перегрузка может привести к катастрофе. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем.

Для этого необходимо :

• выслушать лёгкие; при наличии влажных хрипов произвести отсасывание секрета из трахеи и бронхов, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, проверить целость зубов;
• выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление, проверить достаточность восполнения кровопотери, оценить сосудистый тонус, при необходимости восполнить кровопотерю;
• определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов - глоточного, кашлевого, трахеального;
• определить глубину наркоза, быстроту его "облегчения".

После любого наркоза главное - восстановление адекватного дыхания и защитных рефлексов .

Любое сомнение в полноценности функции дыхания требует объективной проверки вентиляции лёгких и необходимых терапевтических мер.

Раннее восстановление адекватного спонтанного дыхания - важная мера предупреждения послеоперационных лёгочных осложнений - ателектазов и пневмоний . Клиническим показателем адекватности спонтанного дыхания является отсутствие цианоза при дыхании воздухом в течении 5-10 минут, правильный ритм дыхательных движений. Важным признаком дыхательной недостаточности в этот период является участие в акте дыхания вспомогательных мышц, смещение при каждом вдохе ("ныряние") трахеи, раздувание крыльев носа. В этих случаях необходимо продолжить ИВЛ или, по показаниям, применять антидоты мышечных релаксантов, наркотических анальгетиков, дыхательные аналептики.

При современном наркозе сознание восстанавливается рано. Однако не следует спешить с пробуждением, если предстоит наложение сложных повязок, диагностическая пункция плевральной полости, бронхоскопия. После крайне травматичных операций выведение из наркоза должно быть особенно постепенным .

Если в послеоперационном отделении нет достаточно хорошо обученного персонала, нужен индивидуальный подход к вопросу о пробуждении пациента. После операции, которые, как можно предпологать, будут сопровождаться сильными болями, целесообразно продлить поверхностный наркотический сон. Разумеется, это увеличивает ответственность за жизнь пациента. Особое внимание следует уделить обеспечению свободной проходимости дыхательных путей, угроза нарушения которой постоянно возникает в посленаркозном периоде, пока полностью не восстановились защитные рефлексы - кашлевой и глоточный .

История использования наркоза во время операций насчитывает более 160 лет. Ежегодно в мире проводятся сотни тысяч хирургических вмешательств, во время которых пациентам вводятся вещества, погружающие их в сон и избавляющие от боли. С применением наркоза до сих пор связано немало мифов и заблуждений. Прокомментируем самые популярные из них.

Источник: depositphotos.com

Наркоз дает множество осложнений

На первых этапах развития анестезиологии побочные эффекты в ходе применения общего наркоза возникали в 70% случаев. Сегодня осложнения подобного рода наблюдаются у 1-2% пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству с использованием наркоза. Как правило, это аллергические реакции на вводимые вещества. Если операция осуществляется при участии опытного анестезиолога-реаниматолога, тяжелых последствий обычно удается избежать. Самым серьезным осложнением при наркозе является анафилактический шок, но он встречается лишь у одного больного из десяти тысяч.

После наркоза некоторые пациенты испытывают недомогание, которое проявляется рвотой, тошнотой, головокружением, болью при глотании, временным снижением памяти или спутанностью сознания. Все эти симптомы исчезают в течение нескольких часов после пробуждения.

Вопреки распространенному мнению, общий наркоз не оказывает негативного воздействия на умственную деятельность.

Применение наркоза не всегда оправданно

В отечественной медицине сложилась скорее обратная ситуация. До сих пор многие лечебные манипуляции в нашей стране осуществляются без обезболивания, что чрезвычайно тяжело для пациентов и крайне неудобно для врачей. Такое положение дел особенно характерно для стоматологии: в течение многих десятилетий почти все виды стоматологического лечения (в том числе весьма болезненные) проводились «по живому». Сегодня российские доктора стараются применять более щадящие методики. Происходят перемены в лучшую сторону, но пока довольно медленно.

Можно не проснуться после наркоза

Подавляющее большинство смертей пациентов во время операций никак не связано с действием медикаментов, которые используются для наркоза. Чаще всего причинами летального исхода становятся непредвиденная ситуация, сложившаяся в процессе вмешательства, и пресловутый человеческий фактор. Во время операции жизнь больного в полном смысле слова находится в руках анестезиолога-реаниматолога. К сожалению, дефицит таких специалистов в отечественных больницах составляет около 50%. До тех пор, пока эта проблема не решена, сохраняется риск, что перегруженный работой анестезиолог не вовремя отвлечется от очередного пациента или допустит какой-нибудь промах.

До изобретения наркоза пациенты редко выживали во время и после операций

В значительной степени это так. В эпоху, когда хирургические вмешательства проводились без обезболивания, при операциях выживало не более 30% больных. Вероятность того, что пациент не перенесет болевого шока, была очень велика, и шансы на выживание напрямую зависели от квалификации и скорости работы врача.

Под наркозом у человека возникают эротические видения

Побочный эффект такого рода действительно иногда встречается при использовании для наркоза сомбревина – препарата, который до недавних пор применялся при проведении краткосрочных хирургических вмешательств. Сейчас сомбревин запрещен в связи с высоким риском появления аллергических реакций и большим количеством противопоказаний.

Действие наркоза может прерваться во время операции

Опытный анестезиолог заранее подбирает необходимые для наркоза препараты и рассчитывает их дозировку, исходя из веса пациента и особенностей его состояния. Во время операции медикаменты подаются в кровоток больного с помощью автоматических дозаторов, а аппаратура, отслеживающая жизненно важные параметры, контролирует количество поступающих растворов и корректирует процесс при любом отклонении от нормы. Поэтому утверждение о том, что можно проснуться до окончания операции из-за «нехватки наркоза», не соответствует действительности.

Организуя уход за больными хирургического профиля, необходимо иметь в виду, что любое оперативное вмешательство сопровождается развитием у них стресса, и большинство операций выполняют под общим обезболиванием. Оба обстоятельства требуют пристального внимания к больному в ближайшие часы после операции.

При полном восстановлении сознания, стабилизации дыхания и гемодинамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же случае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность возникновения осложнения пациента переводят в послеоперационную (посленаркозную) палату, которая должна непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть остановка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реанимационные мероприятия.

В палате больного укладывают на бок, тем самым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными организует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка .

Главными задачами ведения больных в ближайшее время после операции являются:

 предупреждение дыхательной недостаточности;

 предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза;

 купирование болевого синдрома;

 предупреждение инфекционных осложнений.

В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении наркоза (анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Слабое диафрагмальное дыхание и парадоксальные движения грудной клетки (во время вдоха она грудная клетка являются показаниями для проведения искусственной вентиляции легких.

Восстановление синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной может пожать руку, приподнять голову и удержать её в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарственных веществ.

В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз (синеватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желудок переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным головным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направлении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость.

При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспирации , может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смертью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помощью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещё раз удаляют содержимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также западание языка , которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение полностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стандартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточо восстановлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуются воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приёму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперёд и приоткрывание рта).

В случае возникновения этого осложнения головной конец тела больного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею освобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют санационную бронхоскопию.

Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и препятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ателектаза , когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развивается воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обезболивание . Важна дыхательная гимнастика , каждый час больной должен делать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела , ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на несколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через голосовую щель вводят тонкий катетер и активно аспирируют слизь.

Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто связано с гиповолемией (уменьшение жидкости в организме), которая существует до или возникает во время операции и после неё. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходимого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, калом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд.

Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер может быть проводником инфекции, и, ухаживая за ним, своевременно меняют загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите инфузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромбируется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболическим осложнениям, во избежание которых катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином.

При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха через капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии . Для её профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за её герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной пробкой-заглушкой.