ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко небезопасной операцией для ребенка. Данная операция может применяться при необходимости быстро закончить роды,когда кесарево сечение по каким – либо причинам не может быть выполнено.
Показания:
1. Поперечные положения плода.
2. Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода(лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания,задний асинклитизм.
3. Выпадение пуповины и мелких и мелких частей плода при головных предлежаниях.
4. Осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода(ПОНРП и др.)
Условия:
1. Полное открытие маточного зева.
2. Подвижность плода в полости матки полностью сохранена.
3. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.
4. Соответствие между величиной плода и размерами таза матери.
Противопоказания:
1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод, запущенное поперечное положение плода
2. наличие рубцовых изменений на матке
3. угрожающий разрыв матки
4. сужение размеров таза
5. изменение мягких родовых путей матери, препятствующих рождению ребенка (низкорасположенный миоматозный узел и др.)
6. мёртвый плод
7. Операцию поворота на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.
Оснащение: в клинических условиях: родильная кровать, катетер, наркозный аппарат, все необходимое для приема родов.
Подготовительный этап: уложить роженицу на родильную кровать, сделать короткий стол, обработать наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, анальную область1% иодонатом, положить стерильную пеленку на живот роженицы.
1. Опорожнить мочевой пузырь
2. Дать наркоз (анестезиолог)
3. Операцию проводит акушер-гинеколог (при отсутствии врача по неотложным показаниям обязан выполнить ф/акушер), предварительно обработав руки и одев перчатки.
4. Произвести влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, вида плода.
Операция состоит из трех этапов:
1. Введение руки в полость матки.
2. Отыскивание и захватывание ножки плода.
3. Собственно поворот плода.
Нельзя забывать , что внутренний поворот – операция двуручная . Рука, которой врач (ф/акушерка) действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте:
ü помогает отодвиганию предлежащей части кверху;
ü препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т.е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента.
ü способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.
Первый этап: Начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая считается более сильной, - чаще правую, для введения в полость матки. М.С. Малиновский формулирует правило выбора руки следующим образом: при поперечном положении следует вводить руку, соответствующую тазовому концу плода - при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) – правой; при продольном положении для поворота вводят руку, соответствующую мелким частям плода (при 1 позиции - левую, при 2 - правую).
1. левой рукой раздвигают малые половые губы
2. правую руку с вытянутыми и собранными конусом пальцами осторожно и медленно, вне схватки, вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, тыльной стороной кзади, надавливая на заднюю его стенку, когда кисть руки введена во влагалище, внутренняя рука из прямого размера выхода таза переводится в поперечный. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, ещё до проникновения её в матку, наружную руку немедленно кладут на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки. Как только наружная рука легла на дно матки, внутренняя проникает в полость матки, разорвав предварительно плодный пузырь и выпустив небольшое количество ОВ.
Второй этап: Отыскивание и захватывание ножки
Для отыскивания ножек существует короткий и длинный путь
1. при коротком пути направляют находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки, если позиция плода определена точно
2. при длинном пути внутренняя рука, нащупав бок плода, скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе
Примечание: важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстающим от кисти большим пальцем. У ножки пальчики короткие, расположены в один ряд, большой палец не отводится, имеется пяточный бугор.
3. обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – выше лежащую
Примечание: при правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания
4. обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке
5. ножку захватывают за голень всей кистью, четыре пальца обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки. Реже голень захватывают в области лодыжек 2-м и 3-м пальцем. Это способ захвата голени может привести к перелому голени, при этом рука оперирующего быстро устает
Третий этап: Непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук, можно делать только вне схватки.
1. «наружная» рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее по дну матки
2. «внутренней» рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, затем низводят ее во влагалище и выводят ножку из половой щели
3. поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение
ПОМНИТЕ! Пяточка (или подколенная ямка) плода должна быть обращена кпереди, что указывает на передний вид. Если обнаружен задний вид (пяточка - кзади), то необходимо перевести его в передний. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.
Заключительный этап: После поворота плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец.
При повороте плода на ножку могут возникнуть осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода:
1. разрыв матки
2. гипоксия плода
3. травма плода, вплоть до его гибели
4. выведение ручки вместо ножки.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НА ФАНТОМЕ ТЕХНИКУ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.
Общие сведения: Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.
Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; задержка последа в полости матки свыше 30 мин, при отсутствии признаков ее отделения.
Оснащение: 1% раствор иодоната, стерильные ватные шарики, корнцанг, 2 стерильные пеленки, лоток, катетер, стерильные перчатки. Утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин и др.).
Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:
1. информировать женщину, получить письменное согласие,
2. убрать ножной конец кровати Рахманова;
3. катетеризация мочевого пузыря;
4. внутривенная инфузионная терапия для восполнения ОЦК;
5. одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот роженице;
6. обработать 1% раствором иодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;
7. надеть передник, вымыть руки под проточной водой с мылом 1-3 мин., высушить их стерильной салфеткой, обработать руки кожным антисептиком 3-5 мин.
8. надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки, обработать их спиртом 70°
9. Обезболивание: определить с анестезиологом.
Основной этап (проводят под обезболиванием)
1. левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую руку (рука акушера) вводят во влагалище тыльной поверхностью к крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины;
2. левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку;
3. следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края;
4. достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения;
5. «наружной» левой рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.
ПРИМЕЧАНИЕ: при отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками;
после полного отделения плаценты, левой рукой подтягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки;
6. правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку;
7. при обследовании стенок матки, удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки;
8. после сокращения матки, руку из нее удаляют
ПРИМЕЧАНИЕ: если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщину матки, необходимо прекратить операцию, так как в данном случае показана операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Заключительный этап:
1. Одновременно восполнение кровопотери.
2. В послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом.
3. Проводят динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).
Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.
Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.
Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.
В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.
При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.
Условия :
1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;
2) подвижность плода;
3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;
4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.
Противопоказаниями являются:
1) потеря подвижности плода вследствие излитая околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода;
2) наличие рубцовых изменений на матке;
3) угрожающий разрыв матки
4) сужение размеров таза,
5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.)
Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.
Техника: операция имеет 3 этапа:
1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.
Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.
Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.
Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.
После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.
При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.
Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.
Цель: перевести плод из неправильного положения в продольное.
Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излитая вод, или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение.
Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода и таза матери; живой плод.
Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцднг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы.
Алгоритм действия:
1. Выведите мочу катетером.
2. Получите информированное согласие пациентки на операцию.
3. Проведите обработку наружных половых органов
роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).
4. Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки.
5. Проведите общее обезболивание роженицы.
6. Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.
7. Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки.
8. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируемте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки.
9. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде - вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» - рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» - рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени.
10. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели.
11. Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода.
12. Поворот считается законченным, когда га половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.
61. Стандарт «Особенности механизма родов при различных формах узкого таза»
При общеравномерносуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Но, испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается веб больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очеігь низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки. В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются ещё над входом в таз. Благодаря тому, что стреловидный шов, вступающей в таз головки всегда располагается в одном из косых размеров, большой поперечный размер головки тоже проходит через косой размер входа в таз, который больше прямого.
Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности.
При общеравномерносуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это ещё больше затягивает роды и обуславливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища.
При простом плоском тазе в биомеханизме родов можно выделить следующие особенности.
1. Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз.
2. Более массивная затылочная часть головки, встречая большое сопротивление костей таза, вход которого сужен в прямом размере задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется сё разогнутое положене. Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок стоит выше большого.
3. Формируется выраженный асинклитизм.
4. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда даже не завершается и головка рождается в косом размере. В редких случаях внутренний поворот вообще не происходит, возникает низкое поперечное стояние головки плода, требующее оперативного завершения родов.
При плоскорахитическом тазе биомеханизм родов имеет такое же начало как и при простом плоском (ветвление головки стреловидным швом в поперечном размере, некоторое разгибание головки и формирование переднего асинклитизма).После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.
При поперечносуженном тазе , если изменения формы и размеров таза значительные, головка стреловидным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, и в таком виде она проходит через весь таз, не совершая поворота. На тазовом дне малый родничок подходит под нижний край лонного сочленения. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания.
При общесуженном плоском тазе механизм родов обычно такой же как при плоском тазе. Роды при этом имеют тяжёлое течение.
62. Стандарт «Определение признака Вастена»
Цель исследования: диагностика клинического несоответствия таза головке плода.
Алгоритм действия.
1. Объясните роженице цель исследования.
2. Уложите её на кушетку с выпрямленными ногами.
3. Стоя сбоку от роженицы, положите на её лобок ладонь, выпрямив пальцы, а затем передвигайте кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку.
Если ребро ладони руки при продвижении кверху наталкивается на возвышенность выступающую над верхним краем симфиза, это-головка плода. Она прижата к симфизу и не вставляется, т.к. её размеры не соответствуют размерам таза. Такое положение обозначается как положительный признак Вастена.
Если ребро кисти при продвижении кверху, как бы соскакивает с верхнего края симфиза на головку плода, т.к. головка свободно вставляется во вход газа и её поверхность располагается ниже поверхности симфиза - это отрицательный признак Вастена. Это свидетельствует об отсутствии какого-бы то ни было несоответствия между размерами головки и входа в таз матери.
Если ребро кисти руки беспрепятствеішо передвигается с симфиза кверху, на головку плода, оставаясь в одной плоскости, т.к. поверхность симфиза и головка плода, плотно прижатая ко входу в таз (но ещё не вставившаяся), находится также в одной плоскости - это признак
Вастсна вровень. Он свидетельствует о наличии в данный момент некоторого незначительного несоответствия между тазом и головкой, которое, как правило, преодолевается при развитии хорошей родовой деятельности и выраженной конфигурации головки плода. Есть основание рассчитывать, что головка пройдёт вход суженного таза.
Это операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем всегда только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева - классический, или своевременный, поворот.
Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов ( , преждевременная отслойка и др.).
Техника. Наружный поворот, особенно у многорожавших, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в .
При ясно выраженном поперечном положении плода для поворота требуются специальные наружные приемы. Роженице за 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора (для некоторого расслабления маточной мускулатуры с тем, чтобы дальнейшие манипуляции не причиняли лишних беспокойств). Роженица лежит на кушетке (лучше на твердой) на спине, со слегка согнутыми и притянутыми к животу ногами. Сидящий сбоку на краю кушетки акушер кладет обе руки на роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на тазовый конец плода, охватывая нижнюю его ягодицу (рис. 1). Обхватив таким образом , одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции делаются настойчиво, но крайне бережно, допустимы только во время паузы, в момент полного расслабления матки; при наступившей схватке рука акушера остается на месте, удерживая плод в занятой позиции.
Рис. 1
. Наружный поворот на головку при поперечном положении плода (передний вид).
Рис. 2
. Общие правила наружного профилактического поворота (по ходу стрелок) при тазовых предлежаниях: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки по направлению к входу в таз.
Рис. 3
. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения).
Наружный поворот на головку при тазовых предлежаниях, так называемый профилактический поворот, делается на 34-36-й неделе в условиях стационара врачом. Общие правила профилактического поворота - см. рис. 2. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. Если головное предлежание вновь заменяется тазовым, немедленно производят поворот повторно.
Для предупреждения тазового предлежания и исправления его в головное предложен следующий метод. Беременной (в сроки от 29 до 40 недель) предписывают занятия: лежа на кровати (кушетке), она должна попеременно поворачиваться то на один, то на другой бок, оставаясь на каждом из них по 10 минут. Упражнения повторяются 3-4 раза (в среднем на каждое занятие затрачивается 60-80 минут.), занятая проводят 3 раза в день перед едой. После нескольких занятий (обычно в первые 7 дней) происходит поворот плода на головку. После установления головки в целях предупреждения рецидива тазового предлежания беременной рекомендуют лежать на боку, соответствующем позиции плода, и на спине, а также носить фиксирующий . Беременная должна посещать врача не реже одного раза в неделю. При рецидиве проводят дополнительные занятия.
Классический внутренний поворот производит . В экстренных случаях при невозможности вызвать врача классический внутренний поворот может произвести . При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.
Техника внутреннего классического поворота на ножку при поперечных положениях. Следует различать три этапа: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) собственно поворот плода. При поперечном положении плода рекомендуется вводить руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера.
При переднем виде поперечного положения (спинка кпереди) следует захватывать нижележащую ножку плода (при захватывании вышележащей ножки легко может получиться задний вид, что невыгодно для ведения родов); при задних видах поперечного положения следует захватывать вышележащую ножку (рис. 3), так как легче задний вид перевести в передний. При отыскивании ножки плода рекомендуются два способа «короткий» - руку проводят прямо к ножке плода и «длинный» - продвигают руку вдоль спинки плода на ягодицы, потом по , до соответствующей ножки. Захватывают всегда одну ножку всей рукой (рис. 4) или двумя пальцами (рис. 5). При отыскивании ножки рукой, лежащей на брюшной стенке («наружная» рука), помогают руке, введенной в матку («внутренняя» рука). «Наружная» рука лежит на тазовом конце плода, низводя его ко входу в таз навстречу «внутренней» руке.
Как только ножка плода будет найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести «наружную» руку с тазового конца на головку и отталкивать ее ко дну матки (рис. 6). Если этого не сделать, оставить руку в прежнем положении и надавливать ею на тазовый конец, может произойти ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей повороту.
Рис. 4
. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 5
. Ножка захвачена двумя пальцами. Рис. 6
. Ножка захвачена «внутренней» рукой, «наружная» рука перемещена с тазового конца на головку и отталкивает ее ко дну матки.
Правила повертывания плода (самого поворота): тракцию (влечение) производят вне схватки; тракцию делают вниз, по направлению к (при тракциях на себя, а особенно кверху, будет мешать симфиз); делают тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено. Когда ножка выведена до колена и плод принял продольное положение, поворот закончен.
Дальше, если нет противопоказаний, роды можно предоставить силам организма и вести так же, как при неполном ножном предлежании. В настоящее время большинство акушеров придерживается другой тактики: в интересах плода вслед за сделанным поворотом сейчас же производят операцию извлечения плода за тазовый конец (см. ).
Внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делается по тем же правилам, что и при поперечном положении плода.
Показания: необходимость срочно закончить роды. Во и матку как можно глубже (до локтя) вводят руку, соответствующую мелким частям плода, считая сторону акушера. При проведении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. головки в этих случаях особенно невыгодно.
При акушерском повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо глубже вводить руку, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который служит отличием ножки от ручки.
Осложнения при акушерском повороте и помощь при них. 1. Выпадение ручки, . Выпавшую часть обратно не вправляют, так как заправленная часть обычно снова выпадает. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за головку. 2. Акушерский поворот не удается, потому что тракция делается неправильно (на себя или вверх, а не вниз). 3. Акушерский поворот делается неправильно - во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Ущемление головки (не перенесена «наружная» рука после захватывания ножки с тазового конца на головной). Необходимо прежде всего осторожно попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку (создать себе больше простора в полости матки) и снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, необходимо делать перфорацию головки. 5. Перекрещивание ножек: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию плода. Необходимо свести и вторую ножку.
Показания: 1. Поперечные и косые положения II плода, при родах двойней.
2. Разгибательные предлежания.
3. Выпадение ручки пуповины при головном предлежании.
2,3,4, при отсутствии условий для операции кесарево сечения.
Условия: 1.Полное открытие маточного зева.
2.Плодный пузырь цел или воды отошли только что.
3.Подвижность плода сохранена,
4.Соответствие размеров головки и размеров таза матери.
Обезболивание: Связь с веной. Наркоз
Тезника: Операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку состоит из следующих моментов: введение руки во влагалище и матку, отыскивание ножки и соответственно поворот.
1. Введение руки. Во влагалище и в полость матки обычно вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Пальцы руки складываются конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву матки. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку.
2. Отыскивание ножки. Нащупывают бок плода, скользят по нем рукой от подмышечной впадины до тазового конца и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Одновременно с этим наружной рукой тазовый конец плода подвигают книзу, навстречу внутренней руке.
3. Захватывание ножки - можно производить двумя способами. При первом- голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, причем конец его достигает подколенной ямки. Второй способ: указательным и средним пальцами ножку захватывают в области лодыжек, а большой палец поддерживает стопу.
4. Собственно поворот плода. Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считают законченным тогда, когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.
ВАКУУМ - ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА - извлечение плода аппаратом накладыванием металлических чашечек,созданием отрицательного давления в чашечках и механическое подтягивание извлечение.
Показания: Упорная слабость родовой деятельности. Угрожающая асфиксия плода (выпадение пуповины)
Условия: 1. живой плод; 2. полное открытие маточного зева; 3. Соответствие размеров таза и головки плода; 4. затылочное предлежание; 5. головка на тазовом дне или в полости малого таза.
Техника: 1. наложение чашечки на головку (на проводную точку)
2. создание отрицательного давления 0,4-0,7 атм.
3. тракция во время потуг по направлению проводимой оси таза
4. выведение головки и снятие чашечки
Операция вакуум-экстракции выполняется без наркоза при активном участии роженицы.
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - извлечение плода инструментом (щипцами)
Цель: быстрое окончание II периода родов, исключение потуг.
В начале XYII века шотландский врач Чемберлен имел акушерские щипцы, но устройство щипцов осталось в тайне. В начале XYIII века Пальфин изобрел собственную модель щипцов и сделал об этом сообщение в Парижской академии наук. В настоящее время пользуются щипцами Симпсона в модификации Феноменова. В 1765 году в России щипцы впервые наложил профессор Московского Университета Эразмус. Внедренно способств. Н.М.Максимович-Амбодик Щипцы состоят из двух ветвей (браншей). Каждая ветвь состоит из окончатой ложки, замка, рукоятки. Между замком и рукояткой выступы (крючки Буша). Две кривизны - головная (для захватывания головки) тазовая для совпадения с проводной осью таза. Щипцы выходные и полостные.
Загрузка...
