Понятие, этиология, патогенез и клиническая характеристика невынашивания беременности. Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение)

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Невынашивание беременности

1 Этиология и патогенез

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетание этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

Инфекционные заболевания матери

осложнения связанные с беременностью

травматические повреждения

изосерологическая несовместимость крови матери и плода

аномалии развития женской половой сферы

нейроэндокринная патология

разные неинфекционные заболевания матери

хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протекающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патогенными факторами могут стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных заболеваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поражения плода, плодной оболочки и вследствие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического, биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменения положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправильное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психическая. Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразную форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

при гинекологических операциях

после осложненных родов (разрыв шейки матки)

диатермокоагуляция

пороки развития матки (5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизации шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное, то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности (иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает, то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

Сахарный диабет, если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

Гипо- и гипертиреоз патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации (бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

2 Обследование же нщин, страдающих невынашиванием

Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патологии, и вылечить несколько возможных причины. Сначала надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых, исключить генетическую патологию.

Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном (1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

обязательная госпитализация

нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

Устранение причины невынашивания

симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

3 Классифик ация самопроизвольных выкидышей

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные, тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных изменений нет, то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

Начавшийся выкидыш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянистые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется плодное яйцо абортцангом).

Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

Полный аборт: жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть, то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погибает, матка перестает расти.

раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови (ДВС-синдром).

Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

4 Кровотечение в послеродовом и раннем родовом периоде

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм гемостаза в матке.

Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

плазменные факторы

форменные элементы крови

биологически активные вещества

Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.

Тканевые факторы

Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.

Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:

если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

Если отделяется скраю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения (вообще).

I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:

нарушение сократительной способности матки до начала родов:

аномалии развития матки

опухоли матки (фибромиома)

если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

Дистрофические нарушения.

Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:

крупный плод

многоводие

многоплодие

Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

II группа риска.

Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).

При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.

Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

предлежание плаценты полное и неполное

ПОНРП развивается в родах

плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

задержка частей последа в полости матки

спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

Кровотечение в последовом периоде.

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

отделение плаценты

выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

у женщин со слабостью родовой деятельности

при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа.

Нарушение при:

гипотонусе матки

спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

Тактика ведения последового периода.

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения.

Или физиологическим путем (потужится)

наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
Немедленно выделить послед наружными приемами оценить кровопотерю ввести или продолжить введение утеротоников положить лед и тяжесть на живот уточнить состояние роженицы и объем кровопотери осмотреть послед и целостность его тканей	Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери Дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки Приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо: следить за состоянием женщины вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать: Уточнить состояние женщины Провести возмещение кровопотери: при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно. Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рука вводится в полость матки.

Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

оценить кровопотерю

Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидула от подлежащей мышечной ткани при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать, так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

Группа риска.

Женщины со слабостью родовой деятельности.

Роды крупным плодом.

Многоводие.

Многоплодие.

Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

травмы матки, шейки, влагалища

заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

Определить сократительный потенциал матки.

Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и наружные гениталии.

Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

Определить тонус матки и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждений, если таковые есть.

Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.

Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

Приступить к операции ручного обследования полости матки.

Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

Определить целость матки и ее тонус.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступая к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Профилактика кровотечений.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

экстрагенитальная патология

осложнения беременности

гестоз (хроническая стадия ДВС)

многорожавшие

крупный плод, многоводие, многоплодие

слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

анализ крови на тромбоциты

коагуляционный потенциал крови

квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл) группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина, входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://referat.med-lib.ru

Подобные документы

Этиология причин ранних самопроизвольных выкидышей, факторы риска. Анализ наблюдений женщин с угрозой невынашивания беременности в женской консультации. Обследование женщин с целью выявления причин невынашивания беременности, реабилитационная терапия.

дипломная работа , добавлен 20.07.2015


Обзор основных причин невынашивания беременности. Генетические, эндокринные, инфекционные причины, аутоимунные нарушения. врожденные дефекты гемостаза, патологии матки, вредные привычки, производственные факторы. Невынашивание беременности после аборта.

презентация , добавлен 10.10.2013


Невынашивание беременности при анатомических и функциональных нарушениях репродуктивной системы. Комплексный метод обследования больных с патологиями матки. Аплазия влагалища при функционирующей нормальной матке. Удвоение матки. Многоплодная беременность.

курсовая работа , добавлен 26.04.2016


Исследование причин невынашивания беременности. Анализ роли акушерки в решении проблемы невынашивания беременности. Разработка и обоснование системы мероприятий, выполняемых акушеркой в родильном отделении для профилактики невынашивания беременности.

курсовая работа , добавлен 21.05.2014


Демографическая и социальная значимость невынашивания беременности: понятие, этиология, патогенез и клиническая характеристика. Эндокринные и генетически обусловленные нарушения в организме женщины, иммунологические аспекты; прогнозирование и лечение.

реферат , добавлен 27.11.2012


Анатомо-физиологические особенности половых органов. Классификация основных клинических форм невынашивания беременности: аборт, преждевременные роды. Клиника и диагностика данных отклонений, необходимость обследования. Антенатальный и неонатальный уход.

дипломная работа , добавлен 26.01.2012


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Понятие и основные причины патологий беременности: невынашивания и перенашивания, преждевременных родов. Факторы риска и основные методы профилактики. Аборт как прерывание беременности сроком до 22 недель с массой плода
презентация , добавлен 03.03.2017


Понятие внематочной беременности: имплантация вне полости матки. Классификация внематочной беременности, ее этиология и патогенез. Признаки эктопической беременности, ее диагностика и оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода и реабилитация.

реферат , добавлен 10.06.2010


Статистика акушерских кровотечений, являющихся причинами материнской летальности. Этиология самопроизвольного выкидыша и его клинические формы. Клиника предлежания плаценты. Лечебные мероприятия, проводимые при гипо- и атонических кровотечениях.

Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель - преждевременными родами. В ряде стран, по предложению ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель считают ранними преждевременными родами и исчисляют перинатальную смертность с 22 недель. Привычным Н.б. или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. Частота невынашивания беременности 10-25% от общего числа беременностей.

В чем причины невынашивания беременности?

Этиология Н.б. разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами). На частоту Н.б. влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.

Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. У 2,4% пациенток с привычным Н.б. обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора у женщин с привычным Н.б. и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту.

Невынашивание беременности на ранних сроках

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины - наиболее часто недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза. Для Н.б. обычно характерны стертые формы гормональных нарушений, которые проявляются только при беременности. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников) осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию. В ряде случаев Н.б. обусловлено нарушением рецепторного аппарата эндометрия; наиболее часто это встречается у больных с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, хроническим эндометритом.

Среди причин Н.б. одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др.

В литературе обсуждается значение иммунологических причин Н.б. Если еще недавно самопроизвольный аборт оценивали как гипериммунную реакцию материнского организма, то в настоящее время прерывание беременности рассматривается как иммунодефицитное состояние, при котором сниженные иммунологические реакции материнского) организма не могут обеспечить необходимый уровень иммуносупрессии для формирования блокирующих свойств сыворотки и предохранения зародыша (плода) от иммунной агрессии матери. Это состояние может быть обусловлено, с одной стороны, нарушением процессов плацентации и снижением функции трофобласта, с другой несовместимостью организмов матери и плода по антигенам системы HLA. Патология невынашивания беременности может быть связана также с аутоиммунными процессами, например с антифосфолипидным синдромом, появлением антинуклеарных антител, антител к кардиолипинам.

Выкидыш во втором триместре

Одной из наиболее частых причин прерывания беременности во II триместре является истмико-цервикальная недостаточность,обусловленная структурными и (или) функциональными изменениями истмического отдела матки. Структурные изменения часто являются результатом предшествующих выскабливаний слизистой оболочки канала шейки и тела матки, разрывов шейки матки, патологических родов; особенно опасны они у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом. Функциональная недостаточность шейки матки - следствие нарушений ответной реакции структурных элементов шейки на нейрогуморальные раздражители. Частыми причинами прерывания беременности являются миома матки, пороки развития матки, внутриматочные синехии (сращения). При экстрагенитальных заболеваниях матери (в первую очередь заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях почек, печени) часто возникают преждевременные роды.

Преждевременные роды в третьем триместре

Прерывание беременности во II и III триместре часто вызвано осложнениями, связанными с беременностью: токсикозами, возникающими во второй половине беременности, аномалиями прикрепления и преждевременной отслойкой плаценты, неправильным положением плода, многоплодием, многоводием и др.

Лечение невынашивания беременности

Лечение Н.б. эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (т.к. при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания). Обследование может быть проведено в женской консультации, консультации "Семья и брак", в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины Н.б., оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Обследование женщины начинается со сбора анамнеза, особое внимание обращают на сведения о перенесенных заболеваниях, менструальном цикле, детородной функции. Анамнез, данные общего осмотра (характер телосложения, оволосения) и результаты гинекологического исследования помогают предположить причины Н.б. и наметить план дальнейшего обследования, которое включает проведение тестов функциональной диагностики (запись в течение трех менструальных циклов); метросальпингографию на 20-24-й день менструального цикла, позволяющую исключить истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии; ультразвуковое исследование с регистрацией размеров матки, яичников и определением структуры яичников; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки; определение экскреции 17-кетостероидов. Обязательной является оценка состояния здоровья мужа, в т.ч. исследование его спермы.

Если после проведенного обследования причина Н.б. не выявлена, необходимо определить содержание в крови женщины тестостерона, лютропина, фоллитропина, пролактина и прогестерона (на 7-8-й день и 21-23-й день менструального цикла) для исключения скрытых форм гормональной недостаточности. При повышении экскреции 17-кетостероидов показана дексаметазоновая проба для определения источника гиперпродукции андрогенов. В случаях прерывания беременности в ранние сроки, мертворождения, пороков развития плода необходимо медико-генетическое консультирование. При подозрении на инфекционный генез Н.б. проводят исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий, токсоплазм, вирусов в содержимом влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала.

Невынашивание беременности – это первостепенная проблема нынешнего общества. Суть существующей проблемы заключается в самопроизвольном прерывании беременности с поры оплодотворения и до 37 недель. ВОЗ поясняет существующий термин, как отторжение либо извлекание эмбриона или плода с общим весом 500 грамм и меньше из материнского организма.

Согласно общепринятым правилам считают, что невынашивание беременности, которое случилось до двадцати восьми недель – это спонтанный выкидыш или аборт. В то время как при возникновении после двадцати восьми недель называют данный процесс преждевременными родами. Перед общественностью стоит серьезная семейно-психологическая проблема семей, испытавшей подобное горе. И это также проблема, занимающая ведущее место в медицинской тематике, о решении вопроса ранней диагностике и профилактировании данной патологии, но также имеется проблема социально-экономического значения и для страны в целом.

Патология вдвое чаще диагностируется у женщин, с наявными выделениями, начиная с ранних сроков, геморрагического характера (12%), нежели у пациенток с отсутствием таковых (4%). Самым опасным во всем этом есть беспричинное прерывание в первом триместре, а именно, с шестой по восьмую недели. Как раз на этом временном интервале случается порядка 80% выкидышей. Большая их часть приходится до появления сердцебиения, то есть гибнет зародыш. При этом всем женщина может и не знать о ранее наступившей и уже прервавшейся беременности. Позднее восьмой недели вероятность возникновение патологического процесса, при уже появившемся биении сердца, лишь 2%. А при сроке от десятой недели и удовлетворительном сердцебиении угроза достигает едва только 0,7%.

Нередко на ранних сроках патологию ученые связывают с отклонениями в развитии, подключается механизм так называемого биологического естественного отбора. И доказано, что у эмбрионов имелся хромосомный дефект в 82% случаев.

Причины невынашивания беременности не всегда можно точно определить, т.к. они имеют несколько смешанное происхождение. Немаловажен возрастной показатель, так если у девушки двадцати лет произошло два выкидыша в анамнезе, то благоприятный исход последующей беременности составит 92%, а в аналогической ситуации в 45 лет — 60%.

Риск невынашивания беременности

Классифицировать риск данного патологического состояния можно в несколько подкатегорий, но основной формирующий фактор — это число предшествующих выкидышей. При первичном возникновении вероятность последующего возрастает на 16%, при втором случае подряд показатель увеличивается до 28%, при трех подряд достигает цифры 44% , при всех последующих свыше 55%. Подобным образом развивается, на почве данной патологии, вторичное бесплодие, частота поражения достигает 35%. Так, не своевременно начатое лечение влечет рост возникновение последующей угрозы невынашивания беременности до 52%.

Разделяют риск на такие подкатегории:

— Патологические изменения организма будущей матери: болезни сердца и сосудов, астматические явления, заболевание почек, диабетические проявления.

— Низкий социальный фактор: злоупотребление алкогольсодержащих напитков, табакозависимость и наркозависимость, тяжкие физические условия труда, постоянное стрессовые нагрузки, неудовлетворительные условия проживания, пищевой фактор и плохой экологический фон.

— Фактор наличия осложнений: маловодие или многоводие, преждевременная отслойка или , тяжелые токсикозы, предлежание ребенка поперечное или ягодицами, наличие внутриутробних или внутриматочных инфекций.

Привычное невынашивание беременности

С каждым днем, все более распространенным становится диагноз — привычное невынашивание беременности, которое характеризуется повторением самопроизвольного выкидыша свыше 3 раз идущих подряд. В мировой практике из 300 женщин у одной будет определен данный диагноз. Часто специалист по невынашиванию беременности уже при втором подряд прерывании выставляет данную патологию как диагноз. Сам процесс прерывания повторяется приблизительно на одинаковом сроке, что вводит женщину в состояние меланхолии, начинается жизнь с чувством собственной вины. В будущем, при такой ситуации, и несвоевременной помощи профессионального психолога, все последующие попытки выносить также не будут увенчаны успехом.

Не стоит отождествлять привычное невынашивание беременности со случайным выкидышем. Второй вариант происходит под влиянием временных негативно повреждающих факторов, что в результате ведет к изначальной нежизнеспособности эмбриона. Это явление скорее спорадическое и не рассматривается как угроза повторного возникновения и последующего влияния на возможность забеременеть и, в последующем, выносить ребенка.

Причины привычного невынашивания беременности мультифакторные. К ним относятся:

— Нарушения системы внутренней секреции: увеличение продукции гормона-пролактина, патология лютеиновой фазы.

— Персистирующие в организме вирусы: , . Патогенная и условно-патогенная флора: гоно- и стрептококки гр. В, мико- и уреоплазма, хламидии. А также, в их числе, разнообразные вариации вирусной и бактериологической природы.

— Врожденные патологии матки: двурогость, седлообразная, сращения, дополнительные перегородки, рубцы любого генеза, шеечно-перешеечная несостоятельность и множественный миоматоз. В таком случае, проводится хирургическое вмешательство.

— Отклонение каритипирования.

— Присутствие антител, которые препятствуют процессам вынашивания: антиспермальные, АТ к хорионотропному гормону, патология человеческих лейкоцитарных антигенов.

— Геномные мутации различного происхождения.

Как следствие, предоставленные причины, препятствуют нормальному физиологическому развитию плаценты и содействуют повреждениям зародышей, что влечет, в первую очередь, невозможность нормально выносить ребенка.

Уже при поставленном диагнозе, и, в свою очередь, желании родить, женщине нужно заранее планировать и проходить обследования. Существует целый ряд специфических методик, к ним относят:

— Определение составной количественной части гормонов, ответственных за репродукцию – эстрадиол, прогестерон, андрогены, пролактин, ДГЭАС, тестостерона, 17-ОП, измерение базальной температуры, уровень ХГ. Проводится бакпосев на флору из цервикального канала, определение вирусологических факторов и болезней половой венерологической сферы.

— Аутоиммунный анализ на антитела(АТ): фосфолипидные АТ, антиспермальные АТ, кариотип супружеской пары, человеческий лейкоцитарный АГ.

— Для исключения сопутствующей патологии ультразвуковое исследование с 12 недель, УЗ-допплер с 28 недель плодово-плацентарного кровотока, кардиотокография с 33 недель, гистероскопия, сальпингография.

Разумно пройти антирецедивный и реабилитационный курс лечения до беременности, дабы ликвидировать этиопатогенетический фактор. Подводя итог можно сказать — диагноз привычного невынашивания беременности это не приговор, но требует внимательного исследования и своевременного лечения для полного устранения, что целиком и полностью воплотимо.

Причины невынашивания беременности

Причины крайне разнообразны. Значительные сложности представляет собой присутствие этиопатогенетического фактора, но патология обусловлена, скорее совмещением нескольких этиологий сразу.

Факторы распределяют на исходящие от беременной, совместимость плода и женского организма и воздействие окружающего климата. Наиболее значимы следующие:

— Генетические нарушения, то есть изменения в хромосомах. По расположению могут быть внутри или междухромосомные, а по количественному: моносомия (отсутствие хромосомы), трисомия (дополнительная хромосома), полиплоидия (возрастание набора на полный гаплоидный).

При кариотипическом исследовании супружеской пары, если каких-нибудь аномалий не обнаруживается, вероятность срыва при последующих случаях беременности ничтожно мала — до 1%. Но, при определении у кого-либо из пары, риск усиливается в разы. При возникновении такого случая рекомендуется консультация генетического профиля и перинатальная диагностика. Часто имеют семейный наследственный характер, присутствие в роду родственников с врожденными изъянами развития.

Изменения в генных структурах наиболее распространено и изучено, составляет порядка 5% в структуре этиопатогенеза предоставленной аномалии. Известно, свыше половины случаев невынашивания беременности, припадающих конкретно на первый триместр, обусловлен аномалиями хромосом зародыша. И, как упоминалось ранее, трактуется научным сообществом, как результат естественного отбора, что приводит к гибели поврежденного, патологически формирующегося, и нежизнеспособного изначально эмбриона. То есть генетико-этиологический фактор зависит от напряженности мутации и эффективного отбора.

Особо пристального внимания заслуживают хромосомные аберрации. Так аутосомная трисомия, самый встречаемый подвид отклонений со стороны хромосом, провоцирует более половины всех патологических кариотипов. Суть ее состоит в нерасхождении хромосом овоцита в митозе, прямо связан с увеличением возрастного показателя. Во всех остальных абберациях возраст не имеет никакого значения.

— Тромбофилические причины: недостаток белка С или S, мутационные изменения гена протромбина, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III. Тяжело определяется, лишь если заранее известен семейный анамнез и наличие отклонений в нем (тромбоэмболия, тромбозы, выкидыши, мертворождение, ЗВУР, ранняя ).

— Воспалительные заболевания, с различными видами ассоциации вирусов и бактерий и колонизацией внутренней стенки матки, несостоятельным иммунным ответом с отсутствием возможности ликвидирования чужого агента из организма.

Роль инфекций не доказана всецело, так как первично спровоцировав выкидыш, не факт, что вторично история повторится, вероятность ничтожно мала. Причина скорее единичная и является весьма дискутруемой в научном мире. Помимо этого, не выявлено единого доказанного агента, провоцирующего повторяющиеся выкидыши, во флоре эндометрия превалирует вирусная совокупность.

Согласно изученным данным, персистирующие инфекции самостоятельно могут запускать иммунопатологические процессы, вызывая сбои в работе всего организма. Вирусы ЦМВ, герпеса, Коксаки, энтеровирусы, встречаются у пациенток с прерываниями беременности чаще, чем у таковых с нормальным протеканием.

Колонизация возникает при неспособности иммунитета и системы комплемента, фагоцитарных сил, целиком побороть инфекцию. По всей вероятности, именно такое состояние мешает образованию местной иммуносупрессии промежутка преимплантации, в период формирования барьера защиты и препятствию изгнания отчасти чужеродного плода.

Нередко развивается попутно плацентит, с утоньшением стенок и ведет к незащищенности плода от проникновения. Кровяной и воздушно-капельный механизм наблюдается лишь на первом триместре, со второго главенствующим становится восходящий путь. Инфицирование идет через амниотическую жидкостью или чужеродными агентами, по околоплодным оболочкам, подбираясь к пуповине. Развивается хорионамнионита из-за воздействия простагландинов с усилением маточных сокращений. Также при проведении диагностической биопсии.

Состояние флоры влагалища отыгрывает немаловажную роль, так как является входными воротами попадания инфекции в полость матки, а — ведущая причина внутриутробного инфицирования.

— Эндокринные причины составляют 9-23%. Но! Само влияние гормональных сбоев так досконально не освоено. К разновидностям относят: нарушения лютеиновой фазы, сбои в выделении андрогенов, заболевания щитовидной железы, инсулинозависимый диабет.

Недостаточность лютеиновой фазы объясняется снижением гормона беременности — прогестерона. Уровень его принимает важнейшее участие в прикреплении плодного яйца к маточной стенке и дальнейшего его удержании. Без достаточного уровня происходит прерывание беременности и последующее развитие бесплодия.

Избыток андрогенов связан с повышенной продукцией тестостерона. надпочечниковая — это генетически наследственная аномалия. В то же время яичниковая исходит от . Сочетание их, то есть смешанный генез можно выявить при сбое гипоталамно-гипофизарной функции. Помимо этого, гиперпролактинемию могут спровоцировать антидепрессанты и оральные противозачаточные контрацептивы.

Из нарушений щитовидной железы наиболее опасны тиреоидиты, при которых невозможно нормально поддерживать развитие плода из-за нехватки гормонов и йододефицита.

— Иммунологические факторы, составляют около 80% всех неопределенных научно случаев повторных потерь ребенка. Распределяются на две подкатегории:

При аутоиммунных — ответ агрессии направлен к своим же тканевым антигенам, в крови антитела к пероксидазе щитовидной железы, тироглобулину, фосфолипидам. При сложившихся условиях плод погибает от поврежденных материнских тканей. Ведущим виновником в гибели плода служит .

При аллоиммунных имеются общие с партнером антигены комплекса гистосовместимости, посторонние для организма матери, нарушается ответ и он будет направлен против антигенов плода.

То есть, раскрыты группы срывов имунитета: в гуморальном, связанные с АФС и клеточном, ответ материнского организма на эмбриональные антигены отца.

— Органические дефекты половой сферы:

Приобретенные (истмико-цервикальная недостаточность, или , ).

Врожденные (маточные септы, седловидная, одна- или двурогая, аномалии маточных артерий).

Описанные свыше отклонения ведут к невозможности внедрения анормальную маточную стенку плодного яйца, чтобы произошло полноценное развитие.

При внутриматочных септах риск выкидыша составляет 60%, при сращениях — 58-80%, зависимо от месторасполажения. При неправильности ветвления артерий, нарушается нормальное кровоснабжение.

При миоматозных изменениях повышена активность миометрия, усилена ферментация сократительного комплекса, вызванная нарушением питания узлов.

ИЦН обусловлена повреждением шейки при абортах, родах. Характеризуется размягчением и зиянием шейки матки, в итоге плодный пузырь пролабирует и оболочки выходят в шеечный канал, происходит его вскрытие. Наблюдается данное явление ближе к концу вынашивания беременной ребенка, но может проявиться и незначительно раньше.

Угроза и сроки обусловлены специфическими причинами для каждого периода, существуют «гестационно уязвимые фазы невынашивания беременности», а именно:

5-6 недель таковыми представлены генетические причины.

7-10 недель: нарушения гормонального сектора и расстройства взаимосвязи эндокринной и аутоиммунной систем.

10-15 недель: иммунологические причины.

15-16 недель: ИЦН и инфекционная этиология.

22-27 недель: ИЦН, пороки развития, отхождение вод, многоплодие с добавлением инфекции.

28-37 недель: инфекция, отхождение вод, дистресс-синдром плода, стрессы не повязанные с гинекологической областью, аутоиммунные атаки, состояния, в которых происходит перерастяжение матки, пороки матки.

Симптомы невынашивания беременности

Симптомокомплекс явно не проявляет себя, что затрудняет диагностику заболевания, усложняется процесс нахождения первопричины, установления верного диагноза и поиск оптимальных путей разрешения проблемы, как таковой.

Симптомокомплекс включает следующие проявления:

— Основоведущим и самым существенным проявлением является непостоянное усиливающееся кровотечение или кровянистые капельные выделения вне менструации, без существенных причин.

— Спазматические боли, плохо купирующиеся медикаментозными препаратами.

— Боли, распространяющиеся книзу в лонную область, а также отдающие в поясничную зону, непостоянные, меняющегося временами характера, усиливающиеся и стихающие, независимо от активности, нагрузок и лечения.

— Возможен, скорее как спорадический случай, незначительный подъем температуры тела пациентки на данном фоне, являясь беспричинной, при отсутствии инфекционной симптоматики или иного генеза.

— Попеременная слабость, возможно возникновение тошноты до рвоты.

Как можно судить, из перечисленного ранее, симптоматические проявления не так обширны и маскируются под множество иных заболеваний, что даже сама пациентка, с возникшей патологией, не заподозрит прерывание беременности, а скорее повяжет с наступлением месячных или легким отравлением, невралгией.

Диагностика невынашивания беременности

Диагностические меры желательно провести до зачатия ребенка, а далее обследоваться на каждом этапе вынашивания.

Прежде всего, скрупулезно изучается история жизни каждой обратившейся, врач отмечает: число предыдущих беременностей, их протекание, наличие мониторирования, срок прерывания, употребление лекарств, попытки сохранения и конкретно применимые лекарства, имеющиеся анализы и интерпретация их, патогистология абортуса.

Генеалогическая диагностика — это сбор информации для выяснения причинно-наследстенных отклонений. Изучают семейное генеалогическое древо женщины и мужчины, присутствие в семье наследственных болезней, отклонения развития родителей пары или их близких. Выясняется, родилась ли женщина доношенной и есть у нее братья и сестры, здоровы они или нет. Определяют частоту заболеваемости, присутствие хронических болезней, социальный уровень жизни. Проводят опрос относительно характера менструаций, какое было начало, их обильность и продолжительность. Были ли болезни воспалительного характера и применялась ли терапия, проводились ли операции по гинекологической сфере. И главное, определение детородной репродуктивной возможности от начала интимной жизни до самого наступления беременности, методы предохранения используемые ранее. Все эти факторы в совокупности определяют дальнейшую тактику, прием превентивных профилактических мероприятий и вырабатывание протокола ведения беременной.

Клинический осмотр — это общий осмотр кожи и слизистых, определение типа телосложения, массовый индекс тела, есть ли , на сколько выражены вторичные половые признаки, осмотр на появление стрий-растяжек, прослушивание сердечной деятельности, изучение печеночных показателей, измерение артериального давления, выявление признаков нарушений метаболизма, обследуют грудь на . В осмотр включают и оценку психологическо-эмоциональной сферы – нервозность или апатические признаки у пациентки, стрессоустойчивость, вегетативные и невротические расстройства. Осматривают абсолютно все посистемно.

Также определяют гинекологический статус: состояние яичников, овуляционные процессы по данным базальной температуры и календаря менструаций, который ведет женщина. Определение оволосения по женскому типу, размеров шейки. Обнаружение существующих кондилом, пороков, гипоплазии, опухолей, рубцов на шейке матки. При данном виде диагностики проводят:

— Бакпосев, анализ мочи общий и по Нечипоренко, биохимию и общий анализ крови, обследование на ИППП и TORCH-комплекс.

— Гистеросальпингография для исключения анатомических пороков матки и шеечно-перешеечной несостоятельности.

— УЗИ-оценку внутренних органов и эндометрия. Соногистеросальпингография с введением в полость матки физиологического 0,9% раствора натрия хлорида.

— МРТ и лапароскопия, при невозможности верифицировать диагноз.

— Измерение базальной температуры с рисованием ее графика для оценки лютеиновой фазы.

— Инфекционный скрининг. Включает микроскопию мазков из мочеиспускательного канала, шейки и влагалища, обследование на вирусоносительство, кровь на Ig М, Ig G к ЦМВ, ПЦР – на носительство ВГ, ЦМВ, ИППП, определение статуса иммунитета, исследование шейки на патогенные бактерии и лактобактерии и их количество, определение чувствительности лимфоцитов к интерфероновым индукторам, исследование концентрационного содержимого шейки на цитокины, биопсия с гистологией эндометрия, бакисследование и ПЦР для подтверждения присутствия инфекционного фактора.

— Изучая гормональный фон, первоочередно проводят определение прогестероновой функции, женщинам с регулярными менструациями. Проведение малой пробы с использованием Дексаметазона и его дальнейшего применения с расчетом индивидуальных доз проводят при обнаружении сбоев надпочечниковой этиологии, решении вопроса корректирующих терапевтических доз препаратов при несостоятельной лютеиновой стадии и дефиниции дисбаланса гормонов. В вспомогательных целях исследуют группы гормонов надпочечников, щитовидной железы, яичников, гипоталямуса.

— Иммунологическое исследование, при котором определяют наличие в крови иммуноглобулинов, титр аутоантител к фосфолипидам, соматотропину, гликопротеинам, хорионическому гонадотропину, протромбину, прогестерону и гормонам щитовидной железы. Проводят исследование интерферонов с определением персональной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона, проводят биопсию эндометрия, определяют количественное содержание провоспалительных цитокинов.

— Гемостазиограмма, представляет анализ количества и качественного определения, функционирования в целом системы сворачивания крови. Проводят тромбоэластографию с плазмой крови, что отображает саму динамику сворачиваемости, качество показателей, и справляются ли клетки с поставленной задачей. Изучение коагулограммы и слипания тромбоцитов. Нахождение признаков и D-димера. Изучение полиморфизма генов , исследуется снижение трофобластического глобулина, как первичный показатель риска патологической плаценты.

— Генетические исследования, обязательно при возрастных супружеских парах, повторении выкидышей, мертворождении, отсутствии эффекта пролечивания. Включает генеалогию, описанная ранее, и цитогенетическое изучение – кариотипирование, для выявления хромосомных нарушений, анализ абортуса и кариотипирование неонатальной гибели.

— При различии групп крови партнеров выполняют анализ на иммунные антитела, при резус-конфликте — наличие резус-антител.

— Волчаночный антиген, антихориотропин для определения агрессии аутоиммунного происхождения.

— Обследование мужчины состоит из сдачи спермограммы (развернутой), опроса о родственных заболеваниях, наличии соматических болезней, болезней иммунитета.

Кроме этого классифицируют диагностические мероприятий понедельно:

15-20 недель: осмотр в гинекологическом кресле и УЗИ для исключения шеечно-перешеечной несостоятельности, взятие мазков на определение микрофлоры, тестирование альфафетопротеина, бета-хорионотопина.

20-24 недель: тест толерантности глюкозы, УЗИ с вагинальным датчиком и по показанию мануальная оценка половых путей, взятие мазков на провоспалительные цитокины и фибронектин, оценка кровотока с применением допплер-датчика.

28-32 недель: УЗИ, профилактика резус-сенсибилизации, изучение плодовой активности, контроль сократительных процессов матки, гемостазограмма.

34-37 недель: проведение кардиотокографии, проводятся анализ крови на сахар, белок, анализ мочи и ее бакпосев, повтор гемостазиограммы, исследование мазков влагалища, анализы на гепатиты, вирус иммунодефицита и реакцию Вассермана.

Частота осмотров должна осуществляться каждую неделю, при необходимости чаще, с возможным наблюдением в стационаре.

Лечение невынашивания беременности

Если выкидыш полный и полость матки чистая, то обычно не требуется специального лечения. Но, когда матка не очищается полностью, проводится процедура выскабливания, которая состоит в аккуратном раскрытии матки и извлечении плодных остатков или плаценты. Альтернативным методом является прием специфических медицинских препаратов, заставляющих отторгнуть содержимое матки, но применим он исключительно при нормальном состоянии здоровья, поскольку после требуются затраты жизненных сил на восстановление организма.

На сегодня, не существует утвержденного протокола лечения невынашивания беременности, они варьируют. Поскольку ни один из протоколов не подкреплен научными исследованиями и не соответствует предъявляемым критериям эффективности лечения, то терапия проводится с учетом личностных особенностей обратившейся женщины, но никак не по унифицированному стандарту.

Из рутинных методик лечения невынашивания беременности, как подкрепление к основным методам, используют:

— Витаминотерапия. Особенно Токоферол (жирорастворимый витамин Е, витамин жизни) по 15 мг дважды на день, доказано, что в комплексе с применением гормонов терапевтический эффект выше. Применяют электрофорез с В1 — это стимулирует симпатическую ЦНС, тем самым понижая сократительную способность мускулатуры матки.

— Нейротропная терапия нормализует уже существующие функциональные нарушений нервной системы, применяют натрия бромид в капельницах или per os, а также Кофеиа для нервно-мышечных блокад.

Лечебные мероприятия осуществляются после тщательного обследования и выявления ведущего фактора развития патологии, поскольку лечение напрямую распределяется по этиологии:

— Лечение, при инфекционном генезе, зависит от микроорганизма, который провоцирует заболевание. Стараются применять щадящие методики с полной элиминацией патогенного агента, к ним относят иммуноглобулинотерапию, антибиотикотерапию с определением индивидуальной чувствительности для быстрого и эффективного разрешения болезни, интерфероновую терапию – свечи КИП-ферон, свечи Виферон, Бетадин, Клион-Д, в\в человеческий иммуноглобулин или Октагам. Применима токолитическая терапия, снимающая чрезмерный сократительный посыл — Гинипрал, Партусистен. При грибковой этиологии в свечах или перорально Пимафуцин. После исследуют влагалищный нормобиоценоз, нормальную концентрацию лактобактерий. При необходимости применяют биопрепараты – Ацилак и Лактобактерин. Если показатели в норме, можно планировать беременность.

— Лечение генетических отклонений у партнеров с врожденным заболеванием состоит в проведении генетической консультации и последующем лечением методом , с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости у кого определили отклонение. Альтернативой является искусственное оплодотворение собственными клетками, но с преимплантационной генетической диагностикой.

— Анатомическая патология корректируется лишь хирургически. Например, гистероскопический доступ для удаления внутриматочных септ и попутное назначением гормональных препаратов для стимуляции роста эндометриальных тканей. При шеечно-перешеечной несостоятельности накладывают до 14-20 недели круговой шов на шейку матки. Но, данная манипуляция противопоказана при , родовой деятельности и раскрытии наружного зева свыше 4,5 сантиметров. Снятие их предполагается к 37 недели или значительно раньше при срочных родах.

— Для лечения недостаточности лютеиновой фазы предпочтительно применяют прогестерон. Наибольшая эффективность у гестагенов — Дюфастон или Утрожестан. Положительный эффект у комбинации Дюфастона с Клостилбегитом, который улучшает созревание фолликула, поддерживая первую фазу и формировку полноценного желтого тела. При выборе любого способа, лечение препаратами прогестерона должно продлиться до 16 недель. В случае сенсибилизации к прогестерону вводят иммуноглобулины и иммунотерапия с введением лимфоцитов супруга.

Если при МРТ-исследовании исключена патология турецкого седла — аденома гипофиза, то проводится терапия Бромкриптина или Парлоделаю. При сопутствующей патологии щитовидной железы добавляют Левотироксин натрия, продолжают и после наступления беременности.

Также применимо использование спазмолитиков – Папаверин, Но-шпа, растительных седатиков — настои Валерианы, препарат Магне B6.

— При лечении антифосфолипидного синдрома, который приводит к тромбозам плаценты, используются антиагрегационные лекарства — Гепарин подкожно и Аспирин. Особенно эффективны при одновременном приеме витамина Д и Кальция, поскольку не единичны случаи развития . Ограниченно, из-за сильных побочных влияний, применение кортикостероидов – Дексаметазон или Метипред в индивидуальных дозах, и желательно его использование совместно с низкомолекулярным гепарином подкожно. Предоставленные схемы весьма опасны для женщины и плода, но сам АФ-синдром наносит весомый удар по организму. Другим методом есть плазмафарез, но он тоже ограничен из-за индивидуально значимого эффекта. Плазмафарез курсом три сеанса, состоит в удалении ОЦК 600-1000 мл плазмы за сеанс и замены на реологические растворы, таким образом ликвидируются токсины, частично антигены, улучшается микроциркуляция, снижается повышенная свертываемость.

— Для нормализации и профилактирования плацентарной недостаточности применяют Актовегин, Пирацетам, Инфезол, преимущественно внутривенно капельно. При угрозе нужен строгий покой, прием по схеме сульфат магния и сульфата гексопреналина, фенотерол, НПП — Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки используются немедикаментозные средства — электрорелаксация и иглотерапия.

— При гиперандрогении лечение нужно начать с коррекции массы, нормализации углеводного и жирового обмена. При подготовке к зачатию провести терапию Дексаметазоном под контролем.

Решение вопроса невынашивания беременности не является проблемой. Главное вовремя осуществить прицельную диагностику, тщательное обследование до беременности, патогенетически обоснованное и методически построенное лечение, динамический мониторинг на протяжении всей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика состоит в изначально серьезном отношении к женскому здоровью самой пациентки и компетентности врача, который ее ведет. Профилактика невынашивания беременности проводится для наиболее тщательного выявления причин и своевременного назначения реабилитационной терапии.

Существуют основоположные принципы профилактирования невынашивания беременности:

— Определение изначальной группы риска и их диспансерное ведение гинекологом.

— Изначально обследование при планировании беременности обоих партнеров и их превентивная подготовка. Определение совместимости по резус-группе, человеческому лейкоцитарному антигену и подобным методам диагностирования.

— При мануальной оценке диагностирование шеечно-перешеечной недостаточности, с применением интравагинального датчика при ультразвуковом исследовании до , а при двойне до 26 недель.

— Профилактика и адекватная терапия внегенитальных патологий и исключение воздействия сильных стрессовых факторов.

— Своевременное лечение тромбофилических заболеваний с ранних сроков беременности.

— Устранение и профилактирование плацентарной недостаточности.

— Санация хронических очагов инфекции.

— При известном патологическом гормональном фоне, подбор лечение и своевременная превентивная коррекция. Так и при известном инфекционном фоне иммуноглобулинотерапия.

— При выявлении и невозможности избежать пагубных последствий, осторожное предоставление женщине информации и поиск альтернативных индивидуально подобранных методик зачатия и рождения ребенка.

— К мерам профилактики должна быть приобщена и сама будущая мать: исключить пагубные привычки, вести здоровый образ жизни, исключение бесконтрольных половых связей и адекватной контрацепции при таковых, отказ от искусственных абортов.

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства и имеет серьезные психологические последствия не только для женщины, но и для всей семьи.

Это одно из наиболее частых осложнений гестационного процесса с частотой развития от 15% до 20% всех беременностей, из них 5-10% приходится на преждевременные роды . Угроза невынашивания усложняет беременность почти у 40% женщин. От 40% до 80 % самопроизвольных выкидышей происходит в I триместре беременности, причем практически каждая вторая женщина даже не предполагает, что у нее была беременность . При увеличении срока беременности (во II и III триместрах) частота самопроизвольных выкидышей уменьшается. Среди мертворожденных детей недоношенные составляют свыше 50%, а среди умерших в раннем неонатальном периоде - 70-80%. .

Невынашивание беременности - это самопроизвольное прерывание беременности в сроке от зачатия до 37 недель. Более серьезной патологией невынашивания является привычное невынашивание, при котором наблюдается самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более. В целом оно составляет от 5% до 20% от общего числа невынашивания беременности. Риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, тогда как после двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск невынашивания составляет 36 - 38% .

Существует несколько классификаций невынашивания. Рассмотрим три наиболее употребляемых в клинической диагностике систематики:

По срокам, на которых произошло прерывание беременности;

По срокам прерывания беременности с учетом массы плода (ВОЗ);

По патогенезу и клиническому течению.

Классификация по срокам прерывания беременности, которой пользуются российские акушеры, подразделяет невынашивание на 4 категории:

• - ранние выкидыши -до 12 недель гестации;
• - поздние выкидыши - сроком 12 -22 недели беременности;
• - прерывание беременности на сроках 22-27 недель;
• - преждевременные роды -с 28 недели беременности.

Рассмотрим симптоматику преждевременных родов. Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов, из них 9-10% детей рождаются до 37 недель, 6% до 36 недель, 2-3% до 33 недель .

По клинической картине выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

При угрожающих преждевременных родах женщина жалуется на тянущие, ноющие боли в нижней части живота и поясничной области, ощущение давления, распирания в области влагалища, промежности и даже прямой кишки. Это все сопровождается отдельными сокращениями матки. Пальпаторно определяется повышенный тонус матки. Влагалищное исследование показывает сохраненную шейку, ее длина более 1,5-2 см, наружный зев может быть закрытым или чуть приоткрытым, пропуская кончик пальца. Предлежащая часть плода пальпируется в верхней или средней трети влагалища, ею растянут нижний маточный сегмент. Все описанные признаки говорят о начинающихся преждевременных родах.

Начинающиеся преждевременные роды начинаются схваткообразными болями внизу живота и пояснице, переходящими в регулярные схватки с интервалом 3-10 минут. При влагалищном исследовании шейка матки укорочена менее 1,5 см или сглажена, происходит ее раскрытие. Наиболее объективным критерием угрожающих родов является длина шейки матки, определяемая при УЗИ. Если начинающиеся преждевременные роды остановить не удается, то может произойти преждевременное излитие околоплодных вод и процесс переходит в начавшиеся преждевременные роды.

При угрозе преждевременных родов беременной строго показан постельный режим, физический и половой покой. Вместе с медикаментозной терапией, направленной на созревание легких плода, назначаются растительные седативные лекарственные средства, такие как отвар пустырника и валерианы.

Рис. 1.1.

По медицинским стандартам масса тела недоношенного новорожденного менее 1000 г считается экстремально низкой, менее 1500 г - очень низкой, менее 2000 г - низкой. Специалистами отмечается зависимость между сроком прервавшейся беременности и частотой перинатальной заболеваемости и смертности: чем меньше срок, тем чаще осложнения. Новорожденные весом менее 1500 г составляют группу риска по развитию параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, функциональных и анатомических нарушений дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем. В данной группе регистрируется наиболее высокая смертность.

Детей, относящиеся к группе с низкой массой тела, успешно выхаживают в отделениях интенсивной терапии для недоношенных детей с использованием специальной дыхательной аппаратуры. В перинатальных центрах РФ выживаемость новорожденных составляет :

• - 20% в 23 недели;
• - 60% в 26 недель;
• - 80% в 27-28 недель
• - около 100% в 34-37 недель.

Третья классификация невынашивания показывает зависимость состояния плода и его жизнеспособность от срока гестации, на котором произошло прерывание беременности. Прогнозы для плода в зависимости от сроков прерывания гестации показаны в табл.1.1.

В основе четвертой классификации невынашивания по патогенезу и клиническому течению лежат два механизма зарождения и развития патологического процесса:

Сокращение матки с последующей отслойкой плодного яйца;

Отслойка плодного яйца от стенок матки, к которой затем присоединяется сокращение маточной мускулатуры. Иногда эти два процесса имеют общий патогенез и действуют одновременно.

Таблица 1.1. Состояние и жизнеспособность плода в зависимости от сроков гестации Составлено автором в соответствии с

Срок прерывания беременности	Число преждевременных родов, %	Состояние плода
27 недель и 6 дней включительно		Глубокая недоношенность с массой тела до 1000 г. Выраженная незрелость легких, хотя в некорых случаях профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) эффективна. Прогноз крайне неблагоприятный, смертность высокая.
28 - 30 недель и 6 дней включительно		Тяжелая недоношенность при массе тела до 1500 г. Путем введения глюкокортикоидов удается ускорить созревания легких плода. Прогноз родов для плода более благоприятный.
31-33 недели и 6 дней включительно		Невынашивание средней степени тяжести
34 - 36 недель и 6 дней включительно		Малая степень невынашивания, дети с практически зрелыми легкими. Не требуется введения глюкокортикоидов, незначительный уровень инфекционных осложнений. Инфекционная заболеваемость детей, родившихся в эти сроки значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности не оказывает влияния на перинатальную смертность

Патогенез невынашивания очень разнообразен и имеет несколько типов проявлений клинического течения (рис.1.2)

Дадим краткую характеристику, указанным на рис. 1.2, типам абортов.

При угрожающем аборте происходит повышение сократительной активности матки при сохранении связи плодного яйца со стенкой матки. Рост и развитие плодного яйца (эмбриона или плода) в целом не нарушено, но развиваются факторы риска прерывания беременности.

Рис.1.2.

Женщина ощущает незначительную тянущую боль или ощущение тяжести внизу живота области, возможно, в области крестца. Кровянистые выделения практически отсутствуют или незначительны в виде прожилок крови в слизистом отделяемом шейки матки. Бимануальное и ультразвуковое исследование показывает небольшое расширение в области наружного зева, внутренний зев закрыт, шейка матки сохранена. Тонус миометрия матки повышен, размер матки соответствует сроку беременности. Прогноз благоприятный при выполнении сохраняющей терапии.

При начавшемся аборте происходит отслойка плодного яйца от стенки матки. Одновременно появляются следующие клинические проявления: схваткообразные боли в нижних отделах живота выражены сильнее, чем при угрозе выкидыша, выделения становятся кровянистыми, шейка матки мягкая, сохранена, тонус и возбудимость миометрия повышены. Цервикальный канал и канал шейки матки слегка приоткрыты.

Ультразвуковое исследование показывает деформацию плодного яйца (эмбриона, плода), его низкое расположение, несоответствие плодного яйца сроку беременности, видна отслойка хориальной оболочки. Рост и развитие плодного яйца нарушены, имеются признаки начавшегося изгнания.

Беременность можно сохранить путем проведения соответствующей противовоспалительной терапии, если отсутствует кровотечение и при обследовании не выявлены нарушения развития плодного яйца, несовместимые с дальнейшим развитием беременности.

Аборт в ходу начинается схваткообразными болями внизу живота и сильным маточным кровотечением. При этом плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в нижние ее отделы до цервикального канала. Нижний полюс плодного яйца может обнаруживаться во влагалище. Аборт в ходу может окончиться неполным или полным абортом.

Неполный аборт характеризуется отслойкой плодного яйца и неполным его изгнанием из половых путей женщины. Оставшиеся элементы плодного яйца (плодные оболочки и части плаценты) остаются в матке или, частично, в шейке матки. Кровянистые выделения из половых органов могут быть различной интенсивности. При двуручном исследовании обнаруживается укороченная шейка матки с сильно открытым каналом и внутренним зевом, куда свободно проходит палец. Размеры матки меньше, чем положено при данном сроке беременности.

Сохраняющую терапию при неполном аборте не проводят. Выполняется выскабливание матки инструментально или вакуум-аспирация с последующим противовоспалительным лечением.

Полный аборт чаще происходит в поздние сроки беременности. На фоне кровотечения плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки. Матка укорачивается, становится меньше, чем должна быть в соответствующем гестационном периоде, кровотечение прекращается.

Наступление полного аборта возможно только в сроке 12-13 недель беременности, после формирования плаценты. До этого срока уверенности в полном опорожнении полости матки нет. Поэтому необходимо провести выскабливание небольшой кюреткой внутренней полости матки или вакуум-аспирацию для полного удаления содержимого полости матки. Если полный аборт наступил после 14 - 15 недель гестации и врач уверен в целостности выхода последа, то выскабливание матки проводить нет необходимости.

Таким образом, мы видим, что проблема невынашивания беременности по своей социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. Патогенез невынашивания проявляется угрожающим абортом, начавшимся абортом, абортом в ходу, несостоявшимся абортом. В зависимости от сроков прерывания беременности невынашивание рассматривается как выкидыш ранний и поздний, прерывание беременности и преждевременные роды. Состояние и жизнеспособность плода также зависит от сроков невынашивания.

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка в установленный природой срок. В таких случаях речь идет о невынашивании беременности.

Актуальность этой патологии очень высока как в акушерском смысле, так и социально-экономическом. Невынашивание беременности обуславливает снижение деторождаемости, наносит психологическую и физиологическую травму женщине, ведет к конфликтным ситуациям в семье. Несмотря на множество научных исследований в вопросах причин возникновения, лечения и профилактики, невынашивание беременности все еще остается важнейшей проблемой современного акушерства.

Терминология

Говоря официальным языком, невынашивание беременности – это ее самостоятельное прерывание в любом сроке от момента зачатия до 36 недель и 6 дней. Исходя от срока гестации, на котором прервалась беременность, различают такие виды невынашивания:

• Выкидыш или самопроизвольный аборт – до 21 недели и 6 дней.
• Преждевременные роды – 22–37 недель.

Спонтанный аборт бывает:

• Ранний (до 12 недель гестации).
• Поздний (от 13 до 22 полных недель).

Помимо этого, к невынашиванию относят также прекращение развития плода с последующей его гибелью на любом сроке – замершую или неразвивающуюся беременность.

Когда беременность преждевременно прервалась два и более раз, то такое состояние называется «привычное невынашивание беременности».

Статистика

Частота невынашивания не так уж и мала – примерно четверть беременностей заканчивается преждевременно. Помимо этого, отторжение эмбриона может происходить и до начала очередной менструации (в таких случаях женщина может и не подозревать о существовании беременности), следовательно, встречаемость невынашивания намного чаще.

Наиболее часто прерывается беременность на протяжении первых месяцев – в 75–80% случаев. Во втором триместре частота спонтанного прерывания беременности уменьшается примерно до 10–12% случаев, а в третьем – около 5–7%.

Привычное невынашивание беременности обычно обусловлено серьезным нарушением женской детородной функции и встречается примерно в 20–25% случаях всех самопроизвольных прерываний.

Основные причины

Факторы, обуславливающие нарушение нормального течения беременности, очень многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев на развитие этой патологии влияет сразу несколько причин, которые воздействуют либо одновременно, либо присоединяются со временем.

Главные причины невынашивания беременности можно объединить в несколько групп, которые будут подробно рассмотрены ниже:

• Эндокринные.
• Анатомо-функциональные нарушения женских половых органов.
• Осложненное протекание беременности (к примеру, фетоплацентарная недостаточность).
• Негативное действие внешних факторов.
• Инфекция.
• Иммунологические.
• Генетические.
• Экстрагенитальная патология (острые и хронические соматические болезни матери).
• Травмы, хирургические вмешательства при беременности любой локализации (особенно — в области живота и половых органов).

Примерно у каждой третьей женщины точную причину самопроизвольного прерывания беременности диагностировать не удается.

Высокая частота потери плода на протяжении первых трех месяцев гестации обусловлена своеобразным «естественным отбором», так как примерно в 60% она обусловлена генетическими причинами (хромосомные аномалии эмбриона, которые часто несовместимы с жизнью). Помимо этого, в эти сроки зародыш, ввиду отсутствия защиты (плаценты, которая полностью формируется на 14–16 неделе), более подвержен негативному повреждающему влиянию внешних факторов: инфекции, радиации и т. д.

На более поздних сроках нарушение беременности обычно обусловлено ее осложненным течением либо анатомическими дефектами матки (например, истмико-цервикальной недостаточностью).

Инфекция

Ведущую роль в развитии невынашивания играет инфекционный фактор с сопутствующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и плодного яйца (его оболочек и плаценты).

Причинами возникновения инфекционно-воспалительного процесса могут выступать разнообразные патогенные бактерии и вирусы, к примеру:

• Хламидии.
• Мико- и уреаплазмы.
• Герпес.
• Токсоплазмы.
• Цитомегаловирус.
• Риккетсии.
• Трихомонады.
• Энтеровирусы.
• Вирусы краснухи, ветряной оспы и некоторые другие.

Наиболее опасно первичное заражение во время беременности, особенно – в ее первые три месяца. В этих случаях нередко возникает серьезное поражение эмбриона, что часто заканчивается его гибелью и, соответственно, прерыванием беременности.

На более поздних сроках влияние инфекции также может вызывать поражение плода и околоплодных оболочек. При этом часто развивается хориоамнионит, что проявляется мало- или многоводием, преждевременным разрывом плодных оболочек и т. д. Все это может способствовать прерыванию беременности.

Немаловажную роль отводят и условно-патогенной флоре (УПФ), которая может проявлять свои негативные свойства на фоне физиологической иммуносупрессии (снижению общего и местного иммунитета) у беременной. Помимо этого, при невынашивании достаточно часто встречается присутствие сразу нескольких инфекционных возбудителей (ассоциации микроорганизмов).

Инфекция в полость матки может проникать несколькими путями, главными из которых являются:

• Гематогенный – с током крови.
• Восходящий (через цервикальный канал из влагалища) – наиболее частый.

Источниками проникновения инфекционного агента в полость матки часто являются любые острые и хронические воспалительные процессы, локализирующиеся как в области гениталий, так и вне их.

Хронический эндометрит

Почти у 70% женщин, страдающих привычным невынашиванием, диагностируется хроническое воспаление эндометрия (эндометрит), которое чаще обусловлено персистированием (длительным нахождением в организме) различных микроорганизмов. Более, чем у половины таких пациенток эндометрит обусловлен УПФ либо ее сочетанием с вирусной инфекцией. При этом у большинства таких женщин течение воспалительного процесса в матке является практически бессимптомным.

Предрасполагающими факторами для формирования хронического эндометрита являются травмы эндометрия при внутриматочных вмешательствах (например, выскабливания полости матки). Снижение общего и местного иммунитета при беременности (направленное на возможность вынашивания ее) также создает предпосылки для активации «дремлющей» инфекции и формированию воспалительного процесса в матке.

Эндокринные расстройства

Гормональная дисфункция любого происхождения, как причина самопроизвольного прерывания беременности, занимает одну из лидирующих позиций. Особенно часто выявляются такие расстройства гормонального фона:

• Недостаточность лютеиновой фазы (гипофункция яичников).
• Гиперандрогения.
• Нарушение работы щитовидной железы.
• Сахарный диабет.

Наиболее часто встречаются гипофункция яичников и гиперандрогения. Рассмотрим эти эндокринные нарушения более подробно.

Гипофункция яичников

Как известно, в норме яичники синтезируют важнейшие женские половые гормоны: эстроген и прогестерон. Их выработка осуществляется путем сложной цепи биохимических реакций, управляемой головным мозгом. Следовательно, при выявлении сниженного уровня женских гормонов неполадки могут быть на любом уровне: от гипоталамуса до, собственно, яичников.

Влияние женских половых гормонов при беременности трудно переоценить. Их действие начинается еще задолго до зачатия: они влияют на процесс созревания и выхода яйцеклетки, готовят слизистую оболочку матки к имплантации и т. п. В течение беременности эстрогены обеспечивают контроль кровотока в матке, повышают ее функциональную активность, готовят молочные железы к последующей лактации. Прогестерон обеспечивает покой матки, способствуя этим вынашиванию беременности. И это еще далеко не все виды воздействия половых гормонов на женский организм.

Что же способствует развитию гипофункции яичников:

• Перенесенные матерью заболевания – различные инфекции, нерациональное лечение гормонами, некоторая соматическая патология и т. д.
• Патологические роды и аборты в прошлом.
• Нарушение нормального созревания репродуктивной системы в пре- и пубертатном периоде.
• Инфекционно-воспалительные заболевания, особенно – хронические.

При этом состоянии часто выявляется снижении синтеза эстрогена и, в большей степени – прогестерона. Это ведет к увеличению сократительной активности матки и прерыванию беременности еще в первом триместре. При ее прогрессировании часто выявляется недостаточное функционирование плаценты, что часто приводит к задержке внутриутробного развития плода, его гипоксии и способствует преждевременным родам.

Гиперандрогения

В норме у всех женщин мужские половые гормоны (андрогены) вырабатываются в малом количестве яичниками и надпочечниками. Повышенный их синтез называется гиперандрогенией. По преимущественной локализации патологического синтеза андрогенов она бывает:

• Надпочечниковой.
• Яичниковой.
• Смешанной.

Повышение уровня андрогенов любого генеза сопровождается снижением содержания прогестерона.

Влияние гиперандрогении на беременность сопровождается такими проявлениями:

• Спазм сосудов маточно-хориального и маточно-плацентарного пространства. Это ведет к раннему расстройству кровотока в этих областях, формированию плацентарной недостаточности с последующей задержкой развития плода (вплоть до его гибели).
• Увеличение сократительной активности матки, что может закончиться выкидышем либо преждевременными родами.
• Способствуют формированию истмико-цервикальной недостаточности.

Повышенный или недостаточный синтез гормонов щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) оказывает самое непосредственное влияние на течение беременности. Некомпенсированная дисфункция этого эндокринного органа зачастую приводит к появлению тяжелых осложнений:

• Внутриутробная гибель плода.
• Мертворождение.
• Преэклампсия и другие.

Все это в конечном итоге может приводить к самопроизвольному прерыванию беременности на любом сроке гестации.

Анатомо-функциональные нарушения

Практически весь цикл развития, начиная с первых недель гестации и до момента родов, будущий ребенок проходит в, так называемом, плодовместилище – матке. Соответственно, различные нарушения ее анатомического строения или функционального состояния не самым благоприятным образом сказываются на возможности нормального вынашивания беременности.

К наиболее распространенным анатомо-функциональным нарушениям со стороны матки относятся:

• Пороки (аномалии) ее развития – двурогая, седловидная, однорогая. Помимо этого, иногда диагностируется полное или неполное удвоение тела или даже всей матки. Иногда внешне матка имеет анатомически правильную форму и размеры, а в ее полости обнаруживается соединительнотканная или мышечная перегородка – частичная или полная.
• Сидром Ашермана. Это приобретенный анатомический дефект матки, при котором в ее полости образуются так называемые синехии, или спайки, различной степени выраженности. Наиболее частой причиной формирования этого состояния служат неоднократные внутриматочные вмешательства, например – выскабливания полости матки.
• Субмукозная (подслизистая) лейомиома матки.
• Внутренний эндометриоз или аденомиоз.
• Истмико-цервикальная недостаточность.

Все вышеперечисленные аномалии самым непосредственным образом влияют на возможность вынашивания беременности. Так, при неудачной имплантации оплодотворенной яйцеклетки на перегородке полости матки или вблизи подслизистого узла возникает нарушение нормального кровоснабжения эмбриона, который вскоре погибает. Помимо этого, наличие лейомиомы и/или аденомиоза часто сопровождается различными гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), усугубляющими протекание беременности.

При анатомических дефектах матки беременность обычно прерывается во втором или третьем триместрах. А при тяжелой патологии - и в первом.

Истмико-цервикальная недостаточность

Частота этого патологического состояния достаточно велика – примерно у каждой пятой женщины с привычной потерей беременности диагностируется несостоятельность шейки матки. Потеря беременности обычно возникает во втором триместре.

Шейка матки в норме находится в сомкнутом состоянии практически до самого срока родов. При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) наблюдается зияние внутреннего (а часто и наружного) зева, сопровождающееся постепенным уменьшением длины самой шейки. Развивается несостоятельность шейки матки, и она перестает выполнять свои функции.

Для развития ИЦН существуют определенные факторы риска:

• Травматизация шейки матки и цервикального канала в прошлом. Такое может встречаться при абортах, патологических родах (разрывы шейки матки при рождении крупного плода, применении акушерских щипцов и некоторых других состояниях). Помимо этого, к ИЦН часто приводят некоторые виды хирургического воздействия для коррекции патологий шейки матки, например, конизация или ампутация.
• Врожденная несостоятельность шейки матки.
• Функциональная ИЦН. Причиной ее развития в таких случаях служат различные эндокринные нарушения, например, гиперандрогения.
• Патологическое протекание беременности при многоплодии, крупном плоде, многоводии.

Главным признаком ИЦН является постепенное укорочение шейки матки с последующим открытием внутреннего зева. Этот процесс чаще всего не сопровождается какими-либо ощущениями, например, болью. Впоследствии происходит выпячивание плодного пузыря через «открывшуюся» шейку матки во влагалище и его разрыв с излитием околоплодных вод. В дальнейшем происходит выкидыш или преждевременные роды (ребенок при этом часто рождается глубоко недоношенным).

Хромосомные аномалии

Нарушения хромосомного набора эмбриона обычно приводят к остановке его дальнейшего развития и гибели. Это и есть причина прерывания беременности (выкидыш), который обычно наступает в первые несколько месяцев гестации. По статистике, причиной более 70% самопроизвольных абортов в сроке до восьми недель является именно генетическая аномалия.

Необходимо знать, что в подавляющем большинстве случаев хромосомные нарушения, выявленные у эмбриона, не обусловлены наследственно. Причиной их формирования являются сбои в процессе деления клеток под влиянием внешних или внутренних факторов. Это может происходить как на этапе образования половых клеток у обоих родителей, так и в процессе деления зиготы (ранние стадии развития эмбриона). Примерами таких факторов могут быть:

• Пожилой возраст будущих родителей.
• Алкоголизм.
• Наркомания.
• Неблагоприятные условия труда (обычно – на промышленных предприятиях) и т. д.

После одного самопроизвольного аборта, причиной которого были хромосомные нарушения эмбриона, последующая беременность обычно заканчивается нормально.

Если таких случаев несколько – требуется обязательное консультирование супружеской пары медицинским генетиком на предмет выявления наследственной патологии.

Фетоплацентарная недостаточность

Нарушение нормального функционирования плаценты или фетоплацентарная недостаточность (ФПН) играет немаловажную роль среди причин невынашивания беременности. При этом патологическом состоянии нарушаются практически все функции плаценты, например, транспортная, питательная, эндокринная. Вследствие этого плод недополучает питательные вещества, кислород, нарушается гормональная активность плаценты и т. д. Все это в конечном итоге приводит к таким последствиям:

• Внутриутробная гипотрофия плода (задержка развития).
• Снижение функциональной активности плода.
• Гипоксия (кислородное голодание), которая может быть острой или хронической.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Инфаркт плаценты.
• Повышение частоты заболеваемости и смертности новорожденного ребенка.

К развитию ФПН приводит множество факторов. Примерами могут являться:

• Хроническая инфекционная патология.
• Нарушение функции эндометрия (например, предшествующие внутриматочные манипуляции при абортах, выкидышах).
• Эндокринные расстройства.
• Осложненное течение беременности: угроза прерывания беременности, преэклампсия, многоплодие, иммунологическая несовместимость и т. д.
• Экстрагенитальные заболевания у матери: хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патология крови и свертывающей системы и многие другие.

Также часто отмечается сочетание причин, которые провоцируют развитие фетоплацентарной недостаточности.

Наиболее неблагоприятной является ФПН, которая развивается в ранние сроки (до 16 недель беременности). Именно в таких случаях беременность прерывается чаще всего.

Экстрагенитальная патология и внешние факторы

Наличие любых острых и хронических соматических заболеваний у матери, влияние внешних (экзогенных) причин, травмы, оперативные вмешательства непосредственно влияют на течение беременности.

Риск преждевременного прерывания беременности значительно возрастает при тяжелой патологии почек, сердца и легких, некоторых аутоиммунных заболеваниях (например, системной красной волчанке). Помимо этого, такие заболевания могут быть нести угрозу для жизни и самой женщины.

Отмечена связь воспалительных заболеваний кишечника с повышением частоты преждевременных родов.

Среди внешних факторов наибольшее влияние на нормальное течение беременности имеют:

• Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики, кофеин.
• Стрессы.
• Работа на вредном производстве. Токсическое воздействие ионизирующей радиации, свинца, ртути и некоторых других соединений является доказанными причинами возможного прерывания беременности и неблагоприятного ее течения.

Травмы, полученные матерью во время беременности (особенно – живота и половых органов) могут оказывать самое непосредственное влияние на возможность выкидыша или преждевременных родов.

Иммунологические факторы

Среди всех причин, которые оказывают отрицательное влияние на рождаемость, примерно 20% приходится на иммунологические конфликты.

Принцип работы иммунной системы человека построен таким образом, чтобы отторгать и по возможности уничтожать все чужеродные клетки, проникающие в организм. Во время зачатия происходит оплодотворение женской яйцеклетки сперматозоидом, который, по сути, несет в себе чужеродную информацию. Соответственно, будущий ребенок будет иметь хромосомный набор как матери, так и отца.

Для организма беременной женщины плод является чужеродной субстанцией. Однако, для нормального вынашивания беременности включаются эволюционно сложившиеся механизмы преодоления тканевой несовместимости между организмом матери и плода. Нарушение этих механизмов и приводит к иммунному конфликту.

Наиболее изучены такие иммунологические конфликты:

• Изосенсибилизация по резус-фактору или системе АВО (группе крови).
• Антифосфолипидный синдром (АФС).
• Аутосенсибилизация к хорионическому гонадотропину.

Иммунологические факторы невынашивания беременности до сих пор еще недостаточно изучены.

Изосенсибилизация

Формируется при несовместимости организма матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.

Известно, что каждый человек обладает определенной группой крови. В настоящее время их известно четыре: O (I), A (II), B (III), AB (IV). Помимо этого, определяется еще и резус-фактор, который по своей сути является специальным белком, содержащимся в эритроцитах. Человек может быть резус-положительным (определяется резус-фактор) либо – резус-отрицательным.

Для возникновения изосенсибилизации во время беременности должно быть два условия:

• Проникновение крови плода в кровоток матери.
• Наличие в материнской крови особых клеток – антител.

Изосенсибилизация по АВО формируется в том случае, когда в кровоток матери проникает кровь плода, имеющая иную группу крови. Чаще всего иммунный конфликт возникает при первой группе крови у матери, и второй или третьей – у плода.

Резус-конфликтная беременность может развиться при отсутствии резус-фактора у матери (резус-отрицательный тип крови) и наличии его у плода (унаследованном от отца).

Во время всей беременности происходит постоянный контакт кровеносной системы матери и плода. Однако, даже при разнице группы крови или резус-фактора изосенсибилизация происходит далеко не всегда. Для этого необходимо наличие в кровотоке матери особых клеток – антител. Различают резус-антитела и групповые (альфа и бета). При соединении этих антител с антигенами (рецепторами на поверхности «чужих» эритроцитов плода) возникает иммунная реакция и изосенсибилизация.

Факторы риска и проявления

Существуют определенные факторы, повышающие риск образования резус- и групповых антител. К ним относятся:

• Наличие в прошлом беременности плодом с резус-положительным типом либо с группой крови, отличной от материнской. При этом не имеет значения исход такой беременности: роды, аборт, выкидыш, внематочная.
• Патологические роды – кесарево сечение, ручное обследование полости матки.
• Переливания крови.
• Введение вакцин и сывороток, изготовленных на основе компонентов крови.

Установлено, что каждая последующая беременность резус-положительным плодом у женщин с отрицательным резус-фактором увеличивает риск появления изосенсибилизации на 10%.

Наиболее тяжело протекают иммунные конфликты по резус-фактору. При этом все негативные последствия такой патологии отражаются исключительно на будущем ребенке. Тяжесть проявлений зависит от уровня резус-антител в организме матери. В особо тяжелых случаях наступает гибель плода с последующим выкидышем. Если беременность прогрессирует, может развиваться так называемая гемолитическая болезнь плода, а затем – и новорожденного. Она характеризуется тяжелым повреждением практически всех систем и органов малыша (особенно страдает центральная нервная система). Рождение такого ребенка может быть преждевременным.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Представляет собой аутоиммунное состояние, при котором в организме женщины вырабатываются антитела к эндотелию (внутренней оболочке) собственных сосудов. В результате этого возникает их повреждение, при котором запускается каскад различных биохимических реакций. Это ведет к повышению свертывающей способности крови и в конечном итоге – к развитию тромбоэмболических осложнений (образованию тромбов в мелких и крупных сосудах).

Причины появления таких антител до сих пор не выявлены. Имеются исследования о роли некоторых вирусов и их влиянии на лимфоциты, как одно из звеньев иммунной системы.

По статистике, АФС выявляется почти у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности. Прерывание ее наступает чаще во втором или третьем триместрах. Закономерно, что срок гестации уменьшается с каждой последующей прервавшейся беременностью.

Основные проявления АФС при беременности:

• Нарушение функции плаценты (фетоплацентарная недостаточность) вследствие множественного микротромбоза плацентарных сосудов. Вследствие этого развивается задержка внутриутробного развития плода, его гипоксия вплоть до гибели.
• Много- или маловодие.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Осложнения течения беременности: преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром и т. д.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Даже при рождении доношенного ребенка у него могут развиваться различные патологические состояния, которые заметно ухудшают течение периода новорожденности и даже могут привести к гибели (синдром гиалиновых мембран, нарушение мозгового кровообращения, синдром дыхательных расстройств и т. п.).

Для диагностики этой серьезной патологии используют ряд диагностических тестов, ведущими из которых является определение специфических антител (антикардиолипиновых и антифосфолипидных).

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности заключается, прежде всего, к грамотному подходу будущих родителей к рождению потомства. С этой целью разработан целый ряд мероприятий, который носит название «прегравидарная подготовка». Для снижения риска возникновения проблем с зачатием и последующим вынашиванием беременности, супружеской паре рекомендуется:

• Пройти обследование на предмет выявления отклонений как в соматической, так и репродуктивной сферах.
• Обязательным является ведение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, минимизация влияния факторов внешней среды (например, профессиональных вредностей), избегать стрессов и т. д.
• В случае выявления каких-либо очагов инфекции, следует их санировать.

Если у женщины уже были случаи прерывания беременности на любом сроке, необходимо максимально полно выяснить возможные причины этого и провести необходимую коррекцию. Лечением этой патологии занимается гинеколог с возможным привлечением врачей других специальностей, в зависимости от выявленных нарушений.