Каждая женщина желает познать радость материнства. Это естественный порыв, связанный с самой сутью человеческой природы. Однако многие оказываются, не готовы к тому, что придется регулярно посещать врача и терпеть некоторые не особенно приятные манипуляции. Но для того чтобы беременность проходила гладко и спокойно, лучше следовать указаниям специалистов, чем полагаться на удачу.
Подготовка к обследованию
Перед тем как прийти в женскую консультацию, чтобы стать на учет по беременности или просто на плановый осмотр, представительнице прекрасного пола необходимо привести себя в порядок. Никаких особых усилий не требуется, но все-таки рекомендуется принять душ. Ни в коем случае не стоит спринцеваться или что-то в таком роде, ведь так общая картина заболевания (если оно есть), будет смазана и врач ничего не обнаружит. Не будет лишним и свежее чистое белье и гигиеническая прокладка (при необходимости).
Общий и специальный анамнез
Как и у любого другого врача, у акушера-гинеколога есть стандартна форма для ознакомления с историей пациентки. В нее входят паспортные данные, жалобы, записи о месте проживания и работы, указывается наличие наследственных заболеваний и перенесенных инфекций.
Специальный анамнез ориентирован на то, чтобы врач понял суть проблемы, с которой обратилась женщина. Он включает в себя вопросы о менструациях, половой жизни, беременностях и абортах. Кроме того, необходимы краткие данные о супруге или партнере пациентки, а так же его и ее детородной функции.
Затем начинают обследование по текущей беременности. Устанавливают срок гестации, определяют размеры таза и положение ребенка в матке.
Определение срока гестации
Существует несколько способов рассчитать гестационный возраст и дату наступления родов. Первый из них - календарный. Он самый простой. Нужно вспомнить число первого дня последних месячных и приплюсовать к нему 280 +/- 7 дней или 10 лунных месяцев. Так можно узнать приблизительный день счастливого события. Если женщине удается вспомнить дату зачатия, то нужно снова прибавить все те же 40 недель и получить ответ на волнующий вопрос.
Еще один способ основан на ультразвуковом исследовании. Врач-диагност по косвенным признакам может определить гестационный возраст плода и высказать примерную дату родов. При акушерском исследовании по высоте расположения дна матки также вычисляется срок беременности. С 12 по 38 неделю высота матки в сантиметрах соответствует неделе беременности. Можно также ориентироваться на первое шевеление плода. У первородящих оно чувствуется с восемнадцатой недели, а у повторнородящих - с шестнадцатой.
Размеры большого таза
Для врача знание о размерах таза женщины имеет значение, причем данные важны как во время развития плода, так и в процессе родов. К размерам относятся наружная конъюгата и три дистанции, соответствующие выступающим частям тазовых и бедренных костей.
1. Distantia spinarum - это промежуток между наиболее возвышенными точками остей подвздошных костей. Она равна примерно двадцати шести сантиметрам.
2. Distantia cristarum - пространство между гребнями и составляет оно приблизительно двадцать восемь сантиметров.
3. Distantia trochanterica - расстояние, которое находится между большими вертелами, расположенные на бедренных костях, составляет 31-32 сантиметра соответственно.
Наружная конъюгата имеет несколько иной размер. Если три предыдущих были расположены во то этот находится в сагиттальной. Наружная конъюгата - это расстояние между выступающим отростком пятого поясничного позвонка и верхней остью Для ее измерения необходимы некоторые приготовления. Определение наружной конъюгаты начинается с того, что пациентку кладут на бок. Ногу, которая лежит на кушетке, женщина приводит к животу, а вышележащую - вытягивает. Бранши тазомера разводят и устанавливают над лобковым сочленением и надкрестцовой ямкой так, чтобы они находились практически параллельно. Это - наружная конъюгата. Измерение зависит от конституции женщины и толщины ее костей. Чем они толще, тем больше погрешность в вычислении. Размер наружной конъюгаты - около двадцати сантиметров. Ее вычисление необходимо, чтобы определить В среднем разница между ними соответствует 9 сантиметров. Например, если наружная конъюгата равна двадцати сантиметрам, то истинная будет 11 см.
Размеры малого таза
Существует такое понятие, как суженый таз. Он может быть сужен клинически или анатомически. Для того чтобы выяснить анатомические параметры костного кольца, производят замеры малого таза.
Диагональная конъюгата - это длинна от нижнего края до самой выступающей части крестца. Она равняется 13 сантиметрам. Ее можно определить только при Вычисление истинной конъюгаты из наружной и диагональной состоит в том, что от наружной отнимают 9 см, а от диагональной - 2 см. Как правило, истинная конъюгата равна не менее 11 сантиметров. Именно для того, чтобы вычислить этот параметр, и нужна наружная конъюгата. Норма ее может изменяться, в зависимости от толщины костей женщины, поэтому врачи перестраховываются и проводят внутреннее исследование. На диагональную конъюгату толщина костей не влияет.
Прямой размер выхода из таза определяется как промежуток между нижним гребнем лобкового сочления и кончиком копчика. Измерение проводится тазомером, и равно 11 см.
Поперечный размер выхода таза - промежуток между седалищными буграми. Можно проводить как тазомером, так и сантиметровой лентой. В норме он равен девять сантиметров, но если прибавить толщину мягких тканей, то получаем 11 см.
Боковые размеры таза необходимы, чтобы определить симметричность расположения костей. Они должны быть не менее 14 см, иначе роды будут затруднительны или невозможны.
Ромб Михаэлиса
Наружная конъюгата имеет определенное отношение и к ромбу Михаэлиса, так как он тоже показывает размеры таза. Это площадка, образованная задней поверхностью крестца. Границы ее:
- пятого поясничного позвонка;
- парные задневерхние ости подвздошных костей;
- верхушка крестца.
Размер в норме составляет 11 на 11 сантиметров. Наружная конъюгата имеет общую с ромбом верхнюю точку.
Мануальные приемы в акушерстве
После двадцатой недели акушер-гинеколог может на ощупь определить голову, спинку и конечности ребенка в утробе матери. Для этого используются приемы наружного акушерского исследования.
Первый прием: врач определяет высоту дна матки и часть тела плода, которая к ней прилежит. Для этого врач кладет ладони на верх живота и ощупывает его.
Второй прием определяет позицию и вид ребенка. Для этого акушер медленно опускает руки с верхушки живота, разводя их в стороны. Надавливая на боковые поверхности матки, пальцами и ладонью врач чувствует спинку или мелкие части тела плода, определяя, таким образом, членорасположение ребенка.
Третий прием необходим для определения подлежащей части, то есть той части туловища, которая расположена над лонным сочленением. Им же можно определить подвижность головки.
Четвертый прием дополняет третий. Он позволяет не только выявить подлежащую часть, но и понять, как она расположена по отношению к входу в малый таз. Для этого врач становится спиной к пациентке и располагает руки таким образом, что пальцы сходятся над лобковым симфизом.
Вид и в матке
Позиция - это положения спинки ребенка к стороне матки. Различают первую позицию, когда спинка находится с левой стороны, и вторую - когда ребенок повернут спиной вправо. Первая позиция встречается чаще, чем вторая.
Вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Соответственно, если ребенок прислонился к передней стенке матки, говорят о передней позиции, и наоборот.
При наружном акушерском исследовании приемы Леопольда-Левицкого дают врачу возможность определить расположения плода и предсказать течение родов.
Внутреннее исследование
Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.
Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.
Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.
Определение положения головки ребенка
Существует три степени разгибания головки при прохождении ее через родовые пути.
Первая степень (переднеголовное вставление) означает, что головка будет проходить через таз своим прямым размером. Он равен 12 см. Это значит, что шейка матки и влагалище должны растянуться на данную величину.
Вторая степень (лобное вставление) соответствует большому косому размеру (13-13,5 см). Это будет самая крупная часть, которая должна пройти через родовые пути.
Третья степень (лицевое вставление) говорит акушеру о том, что ребенок движется через малый таз личиком вперед, и значит, самый большой размер головки будет соответствовать 9,5 см.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 — 26 см.
Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 — 29 см.
Distantia trochanterica
— расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 — 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.
Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)
называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.
После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую—к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.
Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла.
При нормальных размерах таза он равен 90 — 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.
«Акушерство», В.И.Бодяжина
В ожидании малыша практически каждая женщина регулярно посещает врача-гинеколога. В один из этих визитов доктор обязательно измеряет размеры таза женщины. Зачем проводятся эти измерения, и что пытается выяснить врач с помощью тазомера и линейки?
Нормальные размеры женского таза
Полостью малого таза принято называть пространство, находящееся между его стенками. Сверху и снизу полость таза ограничена входом и выходом соответственно. Эти условные образования представляют собой плоскости, окруженные костями. Измеряя размеры входа и выхода, а также расстояния между костями таза в определенных точках, доктор может предсказать ход предстоящих родов.
Цифры в медицинской карточке не просто показывают параметры беременной женщины. Зная размеры женского таза, можно предположить течение родового процесса. Именно на основании подобных измерений врач решает, может ли женщина родить ребенка сама или же придется делать операцию. Узкий таз – это патология, при которой самостоятельные роды могут быть весьма затруднены. Вот почему у каждой женщины, встающей на учет, обязательно измеряются размеры малого таза и дается предварительное заключение о том, как пройдут роды.
Все важные параметры женского таза измеряются в четырех плоскостях. При этом в плоскости входа в таз имеет значение прямой, косой и поперечный размеры. В остальных плоскостях измеряются только два основных размера.
Нормальные параметры таза (в сантиметрах)
| Плоскости таза | Прямой размер | Поперечный размер | Косой размер |
| Вход в таз | 11 | 13 | 12 |
| Широкая часть | 12,5 | 12,5 | — |
| Узкая часть | 11 | 10,5 | — |
| Выход из таза | 9,5-11,5 | 11 | — |
Измерение размеров женского таза
На практике акушеры измеряют наружные размеры таза – через кожные покровы и мышцы. Выделяют четыре важных параметра:
- Distantia spinarum – линия, соединяющая передние верхние ости обеих подвздошных костей (около 26 см).
- Distantia cristarum – линия между гребнями (выступающими частями) подвздошных костей (около 29 см).
- Distantia trochanterica – линия между вертелами (выступами) обеих бедренных костей (около 32 см).
- Conjugata externa (наружная конъюгата) – линия между верхним участком лона и углом крестцового ромба Михаэлиса. В норме ее размер составляет 21 см. По изменениям этого параметра можно вычислить длину истинной коньюгаты.
Кроме размеров малого таза, акушеры обязательно измеряют ромб Михаэлиса . Это особое образование представляет собой едва заметное углубление в области крестца, ограниченное со всех сторон спинными и ягодичными мышцами. Форма ромба может изменяться при различных патологических процессах, в том числе и при искривлении малого таза и позвоночника.
В норме размеры ромба Михаэлиса составляют 11 см в каждом измерении. Допускаются отклонения в 1 см в любую сторону. Ромб должен иметь правильную форму и не перекашиваться на сторону. Любые отклонения от нормы рассматриваются как показатель искривления плоскостей малого таза. При этом естественные роды также оказываются под большим вопросом.
Стоит помнить, что истинные (внутренние) размеры таза практически не доступны для исследования у беременных женщин. Именно поэтому врачи определяют только наружные размеры, и уже по ним вычисляют степень сужения. Для того, чтобы вычислить вероятность отклонений, измеряется индекс Соловьева. Для этого сантиметром измеряется окружность запястья будущей мамы. В норме этот параметр составляет от 12 до 14 см. Если указанный индекс превышает нормальные значения, можно сделать вывод: кости таза весьма массивны, и его полость на самом деле гораздо меньше.
Узкий таз
Об анатомическом сужении полости малого таза говорят в том случае, если один из его параметров меньше указанной нормы на 2 см. Основным индикатором диагностики служит прямой размер. Если этот параметр не достигает 11 см, таз однозначно признается узким.
Существует несколько форм узкого таза:
- поперечносуженный;
- плоский;
- общеравномерносуженный;
- кососуженный;
- плоскорахитический;
- посттравматический.
Последние три формы узкого таза сейчас встречаются крайне редко. В большинстве случаев акушерам приходится иметь дело с поперечным или плоским сужением малого таза. Причины развития этого состояния до конца не изучены. Предполагается, что большое значение имеет характер внутриутробного развития, а также влияние различных повреждающих факторов. Недостаточное поступление питательных веществ и витаминов к плоду во время беременности может спровоцировать формирование узкого таза и других патологий костной и мышечной системы. Как правило, подобные нарушения происходят на сроке до 12 недель беременности и сочетаются с другими болезнями позвоночника, костей и суставов.
После рождения к формированию узкого таза может привести неполноценное питание ребенка, рахит и другие обменные нарушения в организме. Деформации таза могут произойти после некоторых инфекционных заболеваний (туберкулез, полиомиелит). Также причиной узкого таза может быть травма позвоночника или нижних конечностей, перенесенная в детском возрасте.
После 12 лет причиной деформации таза могут быть гормональные перестройки, занятия спортом и тяжелые физические нагрузки. В последнее время акушеры много говорят о формировании так называемого «джинсового» таза, вызванного постоянным ношением подобной одежды. Узкая плотная ткань давит на кости таза, приводя к постепенному их смещению. Теория пока не получила подтверждения, однако полностью исключать такой вариант не стоит.
В настоящий момент практически не встречаются некоторые формы узкого таза. Ушли в прошлое рахитический и кососуженный таз, а также многие другие варианты. Врачи связывают это с улучшением качества жизни и выраженной акселерацией. Возможно, в недалеком будущем появятся новые формы сужения таза, связанные с особенностями современного индустриального мира.
Последствия узкого таза
Анатомический узкий таз – это большая проблема для женщины, желающей родить ребенка. При некоторых формах этой патологии самостоятельные роды просто не возможны. Узкий или смещенный таз не дает малышу пройти положенный путь в родах. Высокий риск травматизма и даже летального исхода заставил акушеров пересмотреть тактику по отношению к женщинам с узким тазом. Теперь многим будущим мамам, страдающим подобной патологией, проводится плановое кесарево сечение на сроке после 37 недель.
В зависимости от выраженности сужения таза выделяют три степени этого состояния. При I степени сужения возможны самостоятельные роды при условии не слишком крупного плода. Но даже в этом случае могут быть различные осложнения в родах:
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- слабость родовой деятельности;
- отслойка плаценты;
- разрыв связок таза;
- разрыв матки;
- кровотечение;
- гипоксия плода;
- травмы новорожденного.
При выраженном сужении таза возникает особое состояние в родах, которого очень боятся акушеры. Речь идет о клинически узком тазе – патологии, при которой малыш не может пройти по родовым путям матери. Большие размеры плода и очень узкий таз матери делают свое дело, и ребенок просто не помещается в отведенное ему пространство. Роды затягиваются, возникает выраженный отек половых органов, формируется опухоль на головке плода. Самостоятельные роды в этом случае невозможны. Спасти женщину и ее ребенка при развитии клинически узкого таза может только экстренное кесарево сечение.
При отслойке плаценты, выпадении петель пуповины или других аномалиях в родах, приводящих к страданию ребенка, также проводится операция кесарево сечение. Если все пройдет гладко и подобных осложнений не наступит, женщина с анатомическим сужением полости таза I степени может благополучно родить сама. При сужении таза II и III степени обязательно проводится плановое кесарево сечение.
Профилактика
Можно ли предотвратить сужение и деформацию таза? Да, но только в том случае, если процесс не начался еще внутриутробно. Рациональное питание, адекватная физическая нагрузка и своевременное лечение инфекционных заболеваний помогут защитить девочку от формирования узкого таза. В дальнейшем следует не забывать о рациональной организации учебы и отдыха, и не загружать подростка больше необходимого. Необходимо также вовремя распознавать и лечить различные гормональные заболевания, способные привести к деформации таза. Все эти меры помогут предотвратить формирование анатомического сужения таза и избавят женщину от проблем во время вынашивания и рождения ребенка.
Окончательно сформированный женский таз состоит из крестца, копчика и двух тазовых костей, соединенных между собой связками и хрящами. По сравнению с мужским женский таз шире и объемнее, но не такой глубокий.
Главное условие правильного течения родов – это оптимальные размеры таза при беременности. Отклонения в его строении и симметричности могут привести к осложнениям и затруднить естественное прохождение ребенка по родовым путям, либо полностью препятствовать самостоятельным родам.
Измерение размеров таза при беременности
В исследование таза входят такие манипуляции как осмотр, затем ощупывание костей и, наконец, определение размеров таза.
Ромб Михаэлиса или пояснично-крестцовый ромб осматривают в положении стоя. В норме его вертикальный размер равен 11 см, а поперечный – 10 см. Если в строении малого таза имеются нарушения, ромб Михаэлиса нечеткий, с измененными формой и размерами.
После ощупывания проводят измерение тазовых костей с помощью специального тазомера. В женской консультации гинеколога интересуют следующие размеры таза при беременности:
- Межкостный размер – показывает расстояние между наиболее выступающими точками на передней поверхности таза, его норма – 25-26 см;
- Расстояние между гребнями (наиболее отдаленными точками) подвздошных костей – 28-29 см;
- Расстояние между большими вертелами двух бедренных костей – 30-31 см;
- Наружная конъюгата. Представляет собой расстояние между верхним углом ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) и верхним краем лобкового сочленения – 20-21 см.
Первые два размера костей таза при беременности измеряют, когда женщина лежит на спине, а ноги вытянуты и сдвинуты. Третий показатель исследуется при слегка согнутых в коленях нижних конечностях. Прямой размер таза (наружная конъюгата) измеряют в положении беременной женщины лежа на боку, когда вышележащая нога вытянута, а нижележащая согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Широкий и узкий таз при беременности
Широкий таз, встречающийся чаще всего у высоких крупных женщин, не считается патологией, его размеры превышают норму на 2-3 см. Он выявляется при стандартном осмотре и измерении костей таза. При широком тазе течение родов нормальное, но иногда оно может быть стремительными. Время прохождения ребенка по родовым путям сокращается, что чревато разрывами влагалища, шейки матки и промежности.
Если хотя бы один из размеров ниже нормы на 1,5-2 см, говорят об анатомически узком тазе при беременности. Но даже при таком сужении возможно нормальное течение родов, например, в случае, когда малыш небольшой и головка без труда проходит через таз роженицы.
Клинически узкий таз бывает и при нормальных размерах и возникает тогда, когда ребенок крупный, то есть размер его головки не соответствует тазу матери. В этой ситуации естественные роды опасны, так как могут привести к осложнению состояния и плода, и матери. В таком случае рассматривается возможность кесарева сечения.
Влияние узкого таза на течение беременности
Суженный таз оказывает свое неблагоприятное действие только на последних месяцах беременности. Головка плода не может опуститься в малый таз, как следствие, растущая матка поднимается, а это значительно затрудняет дыхание беременной. У женщины появляется одышка, причем она выражена сильнее, чем у будущих мам с нормальными размерами таза.
Другое последствие узкого таза при беременности – неправильное положение плода. По статистике, у 25% рожениц с косым или поперечным положением плода наблюдается сужение таза в разной степени. Также учащаются случаи тазового предлежания: у беременных с узким тазом эта патология встречается в 3 раза чаще.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Беременные женщины, имеющие суженный таз, относятся к группе риска по развитию осложнений, поэтому находятся на специальном учете у гинеколога. Это необходимо для того, чтобы своевременно выявить аномалии положения плода и некоторые другие осложнения.
Особенно неблагоприятно перенашивание беременности при узком тазе, поэтому важно точно определить дату родов, а за 1-2 недели до нее госпитализировать беременную в отделение патологии. Это необходимо для уточнения диагноза и принятия решения о рациональном методе родоразрешения.
Как было замечено ранее, от размеров таза при беременности зависит и течение родов. Если сужение незначительно, а плод малых или средних размеров, возможны естественные роды под тщательным наблюдением врача.
Абсолютными показаниями к операции кесарева сечения являются:
- Анатомически узкий таз (при III-IV степени сужения);
- Костные опухоли в малом тазе;
- Деформации таза вследствие травм или заболеваний;
- Повреждения таза в предыдущих родах.
Боли в тазу при беременности
Во время беременности многие женщины отмечают появление болей в костях таза, в крестце и в позвоночнике. Это связано с тем, что изменяется центр тяжести тела, а из-за естественного возрастания массы увеличивается нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Кроме того, под воздействием особого гормона релаксина происходит изменение крестцово-подвздошного и лонного сочленений, а также других соединительно-тканных образований, то есть кости таза при беременности "готовятся" к родам.
Нередко у женщин возникают поясничные и тазовые боли, которые являются следствием искривления позвоночника, остеохондроза и слабого развития мышц в "добеременном" состоянии. Частота таких болей составляет 30-50% в период беременности и 65-70% после родов.
Если во втором и третьем триместре в крови беременной недостаточно кальция может развиться симфизит. Он проявляется сильными длительными болями в лонном сочленении, усиливающимися при изменении положения тела в пространстве. У женщины нарушается походка, лоно отекает. Появление симфизита также связано с некоторыми наследственными особенностями.
Профилактика болей в тазу при беременности
Основу профилактики болей в тазу при беременности, прежде всего, составляет богатая кальцием диета: мясо, рыба, нежирные молочные продукты, зелень, орехи. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда нарушается усвоение кальция, необходима их коррекция. Например, можно принимать бификол и пищеварительные ферменты.
Кроме того, необходимо уделять внимание достаточной физической нагрузке, чтобы укрепить прямые и косые мышцы живота, сгибатели и разгибатели бедер, ягодичные и спинные мышцы. Для этого хорошо подойдет лечебная гимнастика и плавание.
Из других профилактических мер стоит отметить пребывание на свежем воздухе, так как под действием солнечных лучей в коже вырабатывается витамин D, а он необходим для нормального обмена кальция.
Если боли в костях таза при беременности начинают беспокоить регулярно, необходимо переходить к более решительным мерам: начать прием препаратов кальция в суточной дозе 1000-1500 мг, несколько ограничить физическую нагрузку, а при проблемах с поясницей обязательно носить бандаж. Также желательно начать прием комплексных поливитаминов для беременных, так как они содержат все необходимые микроэлементы и витамины.
Видео с YouTube по теме статьи:
Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.
Исследование таза
При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.
Измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером.
Обычно измеряют четыре размера таза — три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) — равно 25-26 см.
Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно — 28-29 см.
Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено — 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения — равно 20-21 см.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева — 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, — истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.
О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)
Называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.
Прямой размер выхода таза
— это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза
— это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
Боковые размеры таза
– расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.
Угол наклонения таза — это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50° . Определяют с помощью специального прибора — тазоугломера.
Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода.
Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого)
– это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.
Первый прием наружного акушерского исследования.
Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
Второй прием наружного акушерского исследования.
Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.
Третий прием наружного акушерского исследования.
Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.
Четвертый прием наружного акушерского исследования.
Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом.
Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.
— При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка.
— при тазовых предлежаниях – выше пупка.
— при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,
— при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),
— при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,
— при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.
Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.
Загрузка...
