Каждая беременная женщина в первом триместре в обязательном порядке проходит обследование, выявляющее возможное наличие инфекционных заболеваний, негативно сказывающихся на дальнейшем развитии плода. Но, к сожалению, не все знают, насколько опасны могут быть для будущего ребенка возбудители инфекции.
В течение последних десяти лет отчетливо прослеживается тенденция увеличения внутриутробной инфекции, проводящей к гибели плода. Согласно статистическим данным в среднем у 45% из всех женщин детородного возраста во время обследования обнаруживается и цитомегаловирус. У 55% женщин выявляется нормальная микрофлора.
Что такое внутриутробная инфекция?
Внутриутробная инфекция - это заболевания, передающиеся от инфицированной матери к ребенку во время беременности или родов. Основным предрасполагающим фактором является хроническое заболевание почек и малого таза.
Внутриутробное заражение может быть опасно в зависимости от срока беременности, особенностей иммунитета, состояния плода и вида инфекций. Основная опасность исходит от первичного заражения инфекцией, т.к. организм матери не способен справиться с болезнью.
Основным возбудителем, вызывающим тяжелую патологию развития плода, является ТОРС - комплекс, в который входят: краснуха (R), токсоплазмоз (To), герпес (H) и цитомегаловирус (C).
Кроме того, внутриутробная инфекция плода может вызвать тяжелейшее поражение тканей и органов: воспаление легких, печени, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, головного мозга и др. Стоит отметить, что у новорожденного ребенка заболевания протекают наиболее выражено, нежели у взрослого человека.
Стоит помнить, что легкое, бессимптомное течение болезни у матери, может губительно отразиться на развитии плода.
На ранних сроках (до 12 недель) внутриутробная инфекция, последствия которой непредсказуемы, может спровоцировать гибель плода. На более поздних сроках могут развиться тяжелые патологии, например, скопления жидкости в головном мозге. Если же заражение произошло перед родами, то инфекция проявляется в первую неделю после родоразрешения.
Внутриутробная инфекция вызывает нарушается доставка кислорода и питательных веществ, снижается выработка гормонов отвечающих за сохранение беременности и снижаются антимикробные свойства плаценты.
Что делать?
Раннее выявление инфекции позволяет снизить риск ее распространения, сохранить беременность и родить здорового ребенка. Для предотвращения внутриутробного инфицирования применяют антибактериальную терапию, которую проводят во втором триместре. назначаемые врачом, позволяют снизить риск развития инфекции и предотвратить ее губительное воздействие на будущего ребенка. Также назначают препараты, улучшающие плацентарное кровообращение, питание плода и снижающие маточный тонус.
Имеются 3 основных пути инфицирования плаценты, оболочек и плода. Один и них, наиболее вероятный при наличии у матери хронических источников инфекции, - нисходящий или трансдецидуальный, из септических очагов под децидуальной оболочкой. Проникая через плодные оболочки в околоплодные воды, микроорганизмы одновременно распространяются между оболочками, достигая базальной пластины плаценты, где в ответ возникает лейкоцитарная инфильтрация. В амниотической жидкости также происходит размножение возбудителя с развитием реактивного амнионита, следствием чего становится нарушение ферментативной и адсорбционной функции амниотических оболочек, что проявляется многоводием и накоплением нелизированного мекония. Инфицирование плода может происходить при заглатывании и аспирации зараженных околоплодных вод.
В восходящем пути преобладают возбудители вагинальных инфекций, вызывающие значительные нарушения микроценоза влагалища. Патогенез поражения в этом случае аналогичен таковому при нисходящем пути.
Наиболее опасен третий, гематогенный путь инфицирования, преобладающий при наличии в организме матери гнойно-воспалительного очага и рецидивирующей вирусной инфекции. При нарушении барьерной функции плаценты с поражением ее плодовой части возможно проникновение возбудителя в кровоток плода. Трансплацентарное инфицирование может вызвать аномалии развития плода и внутриутробный сепсис.
Таким образом, путь инфицирования определяется типом возбудителя: бактериальная инфекция распространяется в основном восходящим путем; для всех истинных вирусных инфекций характерен гематогенный путь инфицирования, он типичен также и для таких инфекционных заболеваний, как листериоз, токсоплазмоз и сифилис.
Степень структурно-функциональных нарушений в системе мать-плацента-плод в значительной мере зависит от особенности течения инфекционного процесса в период беременности - острый процесс, стадия ремиссии, обострение или носительство. Особенно неблагоприятен острый инфекционный процесс. Однако степень тератогенного влияния инфекции на плодово-плацентарный комплекс не всегда однозначно прогнозируема: даже бессимптомная инфекция у матери может оказать фатальное воздействие, а специфическая острая инфекция пройти бесследно.
Понятие «внутриутробное инфицирование» условно, оно дополняет клинический диагноз с предполагающим рождение в перспективе ребенка с последствиями инфекционного воздействия или острым воспалительным заболеванием. Именно это должно определенным образом влиять на акушерскую тактику ведения беременности и родоразрешения.
Установить распространенность инфекционного процесса при ВУИ достоверно не представляется возможным без специального исследования плодного материала. Поэтому фигурирующие в клинических диагнозах и заключениях ЭИ термины «плацентит, хорионит, амнионит, внутриутробная пневмония плода» диагностически не достоверны.
Выявление острых инфекционных процессов с типичными клиническими проявлениями у беременных не вызывает серьезных проблем. Однако специфика ВУИ в настоящее время заключается в хроническом персистирующем течении заболеваний с нетипичными проявлениями и манифестацией ассоциирующих возбудителей в III триместре беременности. В результате даже проведенные профилактические мероприятия при предгравидарной подготовке пациентки или в первой половине беременности не всегда достигают желательной цели.
При ведении беременных группы высокого риска ВУИ важно соблюдать этапность обследования и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Алгоритмированный подход в решении данной проблемы позволяет максимально снизить вероятность рождения ребенка с острым инфекционным процессом и избежать необоснованного применения иммуностимулирующих и антибактериальных медикаментозных препаратов, повышающих уровень аллергизации новорожденных.
Этапы обследования беременных при высоком риске внутриутробного инфицирования
Первичное лабораторное обследование на носительство БВИ при наличии повышенного риска ВУИ по итогам анамнестического тестирования (пренатального консультирования) целесообразно проводить в I триместре беременности с использованием следующих методов:
- ИФА крови на IgM- и IgG-антитела;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) соскоба слизистой цервикального канала, поверхности шейки матки и стенок влагалища;
- бактериальный посев отделяемого цервикального канала и влагалища;
- бактериальный посев мочи;
- вирусурия.
Поиск прогностических эхографических маркеров ВУИ:
- преждевременное созревание плаценты (по классификации P. Grannum);
- контрастирование базальной пластинки плаценты (до 24 нед);
- гиперэхогенные включения (фокусы) в плаценте;
- расширение лакун и МВП;
- утолщение плаценты, не соответствующее сроку беременности, при нормальной площади (размерах);
- двусторонняя пиелоэктазия у плода с контрастированием рисунка чашечно-лоханочной системы;
- повышенная гидрофильность (или пониженная эхогенность) тканей головного мозга плода;
- гиперэхогенные включения в структурах головного мозга плода;
- кисты сосудистых сплетений головного мозга плода;
- гиперэхогенный фокус в сердце плода;
- гиперэхогенный кишечник.
Для констатации в заключении ЭИ наличия эхографических признаков ВУИ достаточно выявления трех маркеров, касающихся плода, плаценты и околоплодных вод.
В заключении категорически необоснованно употребление термина «плацентит» и установление диагноза «внутриутробное инфицирование», подразумевающего определенные клинические признаки инфекционного процесса и морфологические изменения плаценты.
На основании данных ЭИ следует делать заключения о выявлении эхографических признаков влияния инфекционного агента, что дает основания для:
- расширенного лабораторного обследования беременной при отсутствии ранней констатации факта носительства инфекции;
- проведения иммуностимулирующей и специфической антибактериальной терапии у беременной с установленным носительством.
Краснуха, пренатальная тактика
Воздействие вируса краснухи на плод
Инфекция матери, как с явными клиническими симптомами, так и протекающая бессимптомно, может привести к инфицированию плода. При заболевании женщины краснухой в I триместре беременности плод может оказаться инфицированным вирусом краснухи или иметь неявную инфекцию без клинических последствий; у него может наблюдаться поражение одного органа (обычно нарушение слуха) или множественные поражения органов.
Варианты нарушений развития плода
Наиболее частые
- Задержка развития (пренатальная гипотрофия).
- Глухота.
- Катаракта, ретинопатия.
- Незаращение артериального протока.
- Гипоплазия легочной артерии (или стеноз клапана).
- Гепатоспленомегалия.
Менее частые
- Тромбоцитопеническая пурпура.
- Задержка психомоторного развития.
- Менингоэнцефалит.
- Остеопороз трубчатых костей.
- Коарктация аорты.
- Некроз миокарда.
- Микроцефалия.
- Кальцификация головного мозга.
- Дефекты перегородок сердца.
- Глаукома.
- Гепатит.
Поздние проявления (после 3-12 мес жизни)
- Интерстициальная пневмония.
- Хроническая сыпь, напоминающая краснуху.
- Повторные инфекции.
- Гипогаммаглобулинемия.
- Хроническая диарея.
- Сахарный диабет.
Частота возникновения пороков по триместрам
Повышенный риск для плода представляет только первичная инфекция. Заболевание краснухой в первые недели беременности сопровождается вдвое большей частотой самопроизвольных абортов. Наиболее высокий риск заболевания врожденной краснухой отмечается в 4-8 нед беременности (согласно проспективным исследованиям, 50-60%), в остальные сроки I триместра беременности он составляет 25-30%. Во всех случаях врожденное заболевание краснухой после 9 нед беременности сопровождается снижением слуха, ретинопатией и задержкой психомоторного развития. Глухота и ретинопатия чаще возникают при заболевании краснухой до 120-го дня (до 17-18 нед). Катаракты и болезни сердца почти всегда связаны с заболеванием, развившимся до 60-го дня развития (до 9 нед). Некоторый риск может быть связан с возникновением этой инфекции еще до зачатия или после 20 нед беременности.
Патогенез
При заражении краснухой вирус начинает размножаться в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в прилежащих лимфатических узлах. Через 7-10 сут он попадает в кровь и циркулирует в ней до появления антител - обычно еще 7 сут. Общий инкубационный период (от времени контакта до появления симптомов) составляет 14-21 сут (как правило, 16-18 сут).
Методы диагностики
Вирус может обнаружиться в крови еще за неделю до высыпаний.
Титр гемагглютинин-ингибирующих антител начинает повышаться при появлении симптомов заболевания, достигая максимального уровня через 1-3 нед, после чего в течение нескольких лет их уровень почти не меняется. Комплементсвязывающие антитела нарастают медленнее (максимальный уровень отмечают приблизительно через 1-2 нед после пика гемагглютинин-ингибирующих антител), и исчезают через несколько лет.
Специфичные для краснухи IgM-антитела обнаруживаются вскоре после высыпаний, достигают максимума к 30-му дню и перестают определяться к 80-му дню. IgG-антитела нарастают параллельно IgM-антителам, но остаются на высоком уровне неопределенно долго. Титр специфических для краснухи IgM-антител быстро нарастает после недавней инфекции и не выявляется через 4-5 нед после начала заболевания; в эти сроки определяются только IgG как остаточные антитела. Положительный IgM, специфичный для краснухи, - наиболее точный показатель недавно перенесенной инфекции. Отрицательный результат определения IgM имеет небольшую диагностическую ценность, если он не подкреплен другими лабораторными исследованиями.
Акушерская тактика
Многие контакты с краснухой на самом деле являются контактами с больными, имеющими неспецифическую кожную сыпь при вирусном заболевании. Следовательно, необходимо удостовериться в контакте именно с краснухой путем серологического обследования предполагаемого больного. Для решения вопроса о возможности заражения краснухой беременной проводят серологическую диагностику заболевания.
При установлении диагноза краснухи у беременной до 20 нед наиболее целесообразно прерывание беременности в связи с высоким риском возникновения у плода аномалий развития, не доступных дородовой диагностике.
Пренатальная тактика
Определение IgM и IgG в крови плода для диагностирования острой краснушной инфекции (Т-лимфоциты плода способны распознавать и инактивировать Ig-матери с 16-17 нед гестации). Недостаток метода: низкая продукция иммуноглобулинов у плода.
Выделение вируса из крови плода на культуральных средах. Недостаток метода: низкая эффективность культивирования.
Эхографические признаки вероятного внутриутробного инфицирования
Вопрос определения ВУИ - один из самых сложных в сфере пренатальной диагностики. Любое отклонение эхографических показателей, сопутствующее инфекционному анамнезу беременной, - лишь одно из проявлений нарушений в плодово-плацентарном комплексе. И каждый из признаков лишь условно можно трактовать как следствие воспалительного процесса.
При рассмотрении проблемы ВУИ необходимо правильно трактовать данное понятие в качестве диагностической позиции (диагноза) как в пренатальной диагностике, так и в акушерской практике. Постановка диагноза ВУИ может служить поводом для проведения ряда лечебных мероприятий, в том числе антибактериальной терапии.
Однако принятая аббревиатура ВУИ не должна однозначно трактоваться как инфицирование плода - воздействие инфекционного агента может ограничиваться плодными оболочками и плацентой, тем более что признаки инфекционного состояния самого плода интерпретировать затруднительно.
В связи с этим к заключению ЭИ признаки ВУИ необходимо относиться как к дающему основания для специального обследования беременной и проведения превентивных лечебных мероприятий.
Целесообразно заменить ВУИ на влияние инфекционного фактора (ВИФ), как в предлагаемом издании.
Эхографический маркер ВИФ никогда не бывает единственным, изолированным. По аналогии с синдромокомплексом врожденных заболеваний, эхографических признаков ВИФ должно быть не менее двух. При этом для установления клинического диагноза «влияние инфекционного фактора» обязательно соблюдение трех кореллирующих условий:
- эхографические признаки вероятного ВИФ сочетаются с соответствующей клинической картиной течения беременности;
- в отдаленном или ближайшем анамнезе есть подтверждение вероятности инфицирования;
- в сроках беременности более 26 нед при оценке СП ПК выявляются признаки плацентарной дисфункции или недостаточности.
Преимущественным и наиболее выраженным изменениям при ВИФ подвержены экстраэмбриональные образования.
Наиболее ранние признаки инфекционного воздействия в I триместре беременности - повышенная эхогенность и дисперсность экзоцеломического содержимого, а также утолщение стенок желточного мешка.
Последующим проявлением может быть избыточное утолщение хориона с наличием анэхогенных мелкокистозных включений.
Редко выявляемый признак - гиперэхогенный фокус на амниотической оболочке. При выявлении данного эхографического феномена необходимо дифференцировать его с зоной бывшего прикрепления желточного мешка подлежания пуповины. Сопутствующими признаками возможного воздействия БВИ в данном случае могут быть неспецифические изменения в хорионе, повышенная эхогенность экзоцеломического содержимого, а также повышение тонуса миометрия как признак угрозы прерывания беременности.
Наиболее частым вариантом бластопатий при ВУИ, проявляющимся в начале II триместра беременности, бывает гипоплазия амниотической полости с наличием избыточного экзоцеломического пространства.
Со II триместра беременности эхографические проявления ВИФ становятся более выраженными и отчетливыми.
Увеличение толщины плаценты, расширение МВП, между которыми определяются зоны повышенной эхогенности, связано с отеком концевых ворсин и замедлением кровотока в лакунах.
Гемангиомы в области краевых синусов могут иметь вид многокамерных образований и амниотических тяжей. В то же время амниотические тяжи могут создавать картину многокамерных полостных жидкостных образований, подлежащих к плаценте.
Это связано с крайне низкой скоростью и ненаправленным движением элементов крови.
Замедление кровотока в лакунах приводит к образованию гемангиом различных размеров.
Дифференциальный диагноз может представлять сложности и зависит от профессиональной подготовленности врача. Но в обоих случаях происхождение указанных образований может быть связано с ВИФ, и их наличие можно трактовать, как маркеры перенесенного воспалительного процесса.
При остром инфекционном процессе эхографическая картина может напоминать кисты плаценты.
Это обусловлено расширением сосудов, кровоизлияниями, инфарктами и дегенеративными изменениями.
При этом необходимо отметить, что кисты плаценты могут иметь разнообразный вид - более отчетливые контуры и пониженную эхогенность внутренней стуктуры. Кисты с подобными эхографическими характеристиками могут возникать в связи с влиянием факторов неинфекционного характера.
Признак завершения воспалительного процесса - появление в толще плацентарной ткани диффузно рассеянных гиперэхогенных фокусов - кальцификатов или кальцинированных очагов инфарктов величиной 3-5 мм.
Категорически неправильно с точки зрения патоморфологии отождествлять данные эхографические находки с жировыми включениями в плаценте, что нередко фигурирует в заключениях эхографических исследований специалистов первого уровня скрининга.
Следствием воспалительного состояния плаценты всегда бывают накопление и отложение фибрина в лакунах и МВП, обусловливающее картину преждевременного созревания плаценты.
Крупнодисперсная эхопозитивная взвесь в амниотической жидкости - меконий, частицы уплотненной сыровидной смазки возникают при нарушении выработки протеолитического фермента и адсорбционной функции амниотическими оболочками.
– группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.
В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки , синегнойная палочки , протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности , может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.
Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты , эндоцервициты , ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы , преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.
На тяжесть клинических проявлений внутриутробной инфекции влияют сроки инфицирования и вид возбудителя. Так, если инфицирование происходит в первые 8-10 недель эмбриогенеза, беременность обычно заканчивается самопроизвольным выкидышем. Внутриутробные инфекции, возникшие в раннем фетальном периоде (до 12 недели гестации), могут приводить к мертворождению или формированию грубых пороков развития. Внутриутробное инфицирование плода во II и III триместре беременности проявляется поражением отдельных органов (миокардитом , гепатитом , менингитом , менингоэнцефалитом) либо генерализованной инфекцией.
Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.
Классификация
Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:
Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа , листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).
Симптомы внутриутробных инфекций
Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии , с пренатальной гипотрофией , увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией , гидроцефалией . С первых дней жизни у них отмечается желтуха , элементы пиодермии , розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром , респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.
Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией , омфалитом , миокардитом или кардитом, анемией , кератоконъюнктивитом , хориоретинитом , геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта , глаукома , врожденные пороки сердца , кисты и кальцификаты мозга.
В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов , остеомиелита .
Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.
Врождённый токсоплазмоз
После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит , косоглазие , атрофия зрительных нервов . Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.
К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения , эпилепсия , слепота .
Врождённая краснуха
Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности . Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности , эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.
Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.
Врождённая герпетическая инфекция
Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).
Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом , гепатомегалией , желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией , геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных .
Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития - микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса - энцефалопатия , глухота, слепота, задержка психомоторного развития.
Диагностика
В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови). обнаруживает признаки отоакустической эмиссии .
Лечение внутриутробных инфекций
Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.
Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.
Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.
Прогноз и профилактика, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственного прерывания беременности .
Внутриутробные инфекции при беременности
Внутриутробные инфекции – группа заболеваний, вызываемых различными возбудителями вирусного или инфекционного характера. Попадая в организм матери, возбудитель провоцирует воспалительный процесс, который локализуется в половых органах, и не только. Заболевая, беременная женщина способна заразить будущего ребенка. Заражение может происходить в разные периоды беременности, поражая плод от состояния эмбриона до новорожденного.
Статистика неутешительна: около 10% новорожденных инфицируются внутриутробно. Риск заражения зависит от ряда факторов, таких как:
состояние иммунитета матери;
тип возбудителя;
эпидемиологическая ситуация в конкретном регионе.
Этиология
При отсутствии должного лечения возбудитель может жить в организме годами, а болезнь протекать бессимптомно. Список потенциальных возбудителей достаточно широк – от простейших грибов до бактерий и вирусов.
Возбудителями могут выступать:
вирусы различной этиологии (краснухи, простого герпеса, энтеровирусы ЕСНО, Коксаки, цитомегалии, папилома- и парвовирус, гриппа, кори, полиомиелита, вирус иммунодефицита человека);
бактериальные агенты (стафилококки, бледная трепонема, хламидии, кишечная палочка, клебсиелла, протея, энтеробактерии, стрептококки);
грибковые инфекции (рода Candida );
микст-инфекции, носящие смешанный характер. Обусловлены наличием нескольких инфекций или вирусов.
После заражения могут быть диагностированы такие тяжелые заболевания как:
вирусный гепатит;
цитомегаловирус;
листериоз;
микоплазмоз;
уреаплазмоз;
трихомониаз;
Существует несколько путей проникновения инфекций от матери к плоду:
Гематогенно-трансплацентарный. Этот путь является самым распространенным. Через него в основном проникают вирусы, попадая в плаценту.
Трансмуральный – через инфицированный эндометрий в матку.
Нисходящий – воспалительный процесс локализуется в области придатков матки.
Контактно-плацентарный (восходящий) – довольно редкий путь. Прохождение инфекции происходит из половых путей матери в матку, а затем к плоду. Свойственно для бактериальных инфекций.
Контагиозный – при прохождении плода через родовые пути. В таких случаях обычно назначается Кесарево сечение. Исход родов будет зависеть от времени, когда произошло заражение: чем позже, тем больше шансов на благоприятный исход.
Признаки внутриутробных инфекций
Часто инфекционные болезни протекают абсолютно бессимптомно. Иногда воспаление внутренних половых органов видно в зеркалах при осмотре гинекологом. В остальных случаях воспаление можно выявить только по результатам анализов.
Существует ряд признаков и симптомов, схожих по своей этиологии, но свидетельствующих абсолютно о разных заболеваниях. Это может быть сыпь на теле и на половых органах, зуд, жжение, боль в области малого таза. Однако, очень часто инфекции не дают о себе знать явными внешними признаками.
Поражение плода в разные сроки беременности имеют свои отличительные особенности. Существует два понятия: эмбриопатия и фетопатия.
Эмбриопатия – заболевания зародыша со 2-ой по 10-ю неделю беременности. На этом сроке возможны самопроизвольные аборты либо развитие истинных пороков плода вследствие его поражений на клеточном уровне.
Фетопатия – заболевания плода на сроках от 10-ти до 40-ка недель. Характеризуется сложными пороками развития, может поражать внутренние органы, центральную нервную систему, головной мозг плода.
Лечение внутриутробные инфекции при беременности
Врачом оценивается риск для плода и матери, принимается решение о препаратах, схеме приема и дозировке. В зависимости от вида инфекции иногда показано даже прерывание беременности.
Основными методами лечения являются:
Прием антибактериальных препаратов, которые обычно назначаются во втором триместре беременности. В этот период плод уже защищен плацентой, и негативное влияние на него лекарственных средств значительно снижается.l Введение иммуноглобулинов, которые способны повысить сопротивляемость иммунитета. Применяется при вирусных инфекциях, например, герпетической. Проведение профилактики недостаточности плаценты: здоровая плацента является своего рода защитным барьером. Она надежно защищает плод от распространения инфекции. Профилактика включает в себя прием препаратов, которые улучшают кровообращение, снижают тонус матки. Часто назначаются метаболические комплексы, улучшающие питание плода.
Профилактика внутриутробные инфекции при беременности
Лучшим способом профилактики является планирование беременности. Оба партнера обязаны обратиться в медицинское учреждение и пройти полное обследование. Обязательными являются анализы на все виды половых инфекций, в том числе скрытых. При выявлении любого вируса или инфекции необходимо пройти курс лечения как мужчине, так и женщине. После анализ сдается повторно. При негативном результате организму необходимо дать время для восстановления, и на этот период планирование беременности откладывается.
Внутриутробное инфицирование происходит в том случае, если в организм беременной женщины проникают болезнетворные микроорганизмы, являющиеся возбудителями различных патологий. Заражение плода происходит в период внутриутробного развития или в процессе родоразрешения. В зависимости от срока, на котором произошло инфицирование, исходом может стать смерть плода или наличие пороков развития.
Причины появления
Инфицирование плода в утробе матери происходит следующими путями:- Через кровь. В этом случае патогенные микроорганизмы поражают плод, проникая через плаценту.
- Восходящим, при проникновении инфекции из половых путей матери в полость матки. Именно там болезнетворные микроорганизмы поражают эмбрион.
- Нисходящим. Очагом инфекции выступают маточные трубы, откуда она попадает в полость и поражает развивающийся плод.
- Контактным. Заражение ребенка происходит в процессе родов. В этом случае он может заглотнуть инфицированные околоплодные воды. Также возбудитель может попасть на слизистые оболочки малыша, что неизбежно приводит к инфицированию.
- при наличии у матери (цистита, уретрита, пиелонефрита);
- при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе матери (перенесенные половые заболевания, эндоцервицит, частые аборты);
- при неблагоприятном течении беременности (угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты);
- при повреждении плаценты, что создает условия для проникновения через нее вирусов и бактерий;
- при перенесенных в течение беременности инфекционных заболеваниях (риск заражения плода создает даже );
- при иммунодефицитных состояниях.
- ранее родили ребенка с признаками инфекционного поражения;
- в силу профессиональной деятельности контактируют с лицами, являющимися потенциальными переносчиками инфекции;
- ранее совершали как минимум 2 искусственных прерывания беременности;
- перенесли трансплантацию органов или тканей;
- перенесли беременность, завершившуюся внутриутробной смертью плода;
- страдают от заболеваний воспалительного характера, имеющих вялотекущий характер.
Даже если инфекция протекает бессимптомно, на развитии плода она отражается в полной мере и способна привести как к тяжелым поражениям его органов, так и к смерти.
Формы внутриутробных инфекций
Различают следующие виды внутриутробных инфекций:
В медицинской практике для обозначения наиболее распространенных внутриутробных инфекций используют аббревиатуру TORCH. Она объединяет токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, герпес и другие инфекции, среди которых – , сифилис и пр.
Заражение матери токсоплазмозом может спровоцировать самопроизвольный аборт, поражение органов зрения ребенка, воспалительные процессы головного мозга, гидроцефалию.
Если происходит первичное заражение беременной цитомегаловирусом и его проникновение к плоду, возрастает вероятность выкидыша либо мертворождения, развития слепоты у ребенка, патологического увеличения печени.
Вирус простого герпеса также негативно отражается на состоянии будущего ребенка и может спровоцировать поражения головного мозга, заболевания кровеносной системы, нарушение зрительных функций, ДЦП и олигофрению.
Краснуху считают наиболее опасным заболеванием, которое ставит под угрозу жизнь плода. Инфекция вызывает менингит и энцефалит, разнообразные заболевания кожи, аномалии развития сердечной мышцы. Не исключена вероятность внутриутробной смерти.
Если женщина, вынашивающая плод, заболевает ветряной оспой , это опасно для плода повреждениями мозга, недоразвитием конечностей, атрофией зрительного нерва.
Листериоз – опасная инфекция, заражение которой происходит при употреблении женщиной недостаточно хорошо обработанного мяса, кисломолочных продуктов, а также при контакте с животными. Такое заболевание чревато мертворождением плода или выкидышем, развитием у ребенка менингита или сепсиса.
Внутриутробные инфекции опасны на любом сроке беременности, но наибольшую угрозу они представляют в первом триместре.
Влияние внутриутробных инфекций на плод на разных сроках таково:
- если заражение произошло в период первого триместра, высока вероятность выкидыша либо патологий развития внутренних органов плода;
- инфицирование в период второго триместра становится причиной задержки развития плода и патологического формирования органов;
- на третьем триместре поражение плода инфекцией приводит к патологическим состояниям печени, органов зрения, сердечно-сосудистой системы, поражениям ЦНС;
- если передача внутриутробной инфекции состоялась при родах, у новорожденного может развиться дыхательная недостаточность либо воспалительные процессы в печени, либо легких.
Характерные проявления
Существует ряд признаков, наличие которых у матери позволяет заподозрить внутриутробное инфицирование. К ним относятся:- и их болезненность при пальпации;
- кашель;
- и их припухлость;
- лихорадочные состояния;
- неприятные ощущения в области грудной клетки;
- заложенность носа;
- появление нетипичной сыпи на кожных покровах тела.
Описанные симптомы могут указывать и на аллергическую реакцию у беременной. Чтобы определить, какова действительная причина таких проявлений, необходимо сразу же обратиться к врачу.
В процессе родов инфицирование плода можно заподозрить по следующим симптомам:
- излитие мутных околоплодных вод, имеющих неприятный запах;
- рождение ребенка в состоянии асфиксии;
- низкий вес при рождении;
- микроцефалия или гидроцефалия.
После рождения патология дает знать о себе серым цветом кожных покровов новорожденного, ускоренной потерей веса, частыми и обильными срыгиваниями после кормления, мышечной гипотонией, увеличением размеров живота, слабой выраженностью врожденных рефлексов.
В возрасте от 2 лет у детей с диагностированным внутриутробным инфицированием часто наблюдаются задержка в интеллектуальном развитии, а также нарушения речи и двигательной активности. Выражены поведенческие и эмоциональные расстройства, что затрудняет адаптацию ребенка в обществе. Последствия инфицирования могут стать причиной инвалидизации ребенка.
Анализы на внутриутробные инфекции
Всем женщинам, планирующим беременность, необходимо сдать анализ на иммунитет к TORCH-инфекциям. Если он отсутствует, рекомендовано сделать прививку от краснухи. Сексуальный партнер женщины также должен сдать аналогичный анализ.Диагностика внутриутробного инфицирования плода проводится на основе таких мероприятий, как:
- УЗИ. Это один из наиболее безопасных методов, который позволяет вовремя обнаружить пороки развития, спровоцированные инфекцией. В этом случае на изображении отмечают увеличение печени, желудочков мозга и сердца плода, отложения кальция в кишечнике и мозге.
- Допплерография. В ходе диагностической процедуры оценивают характеристики кровотока плода.
- Исследование околоплодных вод.
- Забор пуповинной крови и ее последующее исследование.
- Сероиммунологический метод для выявления иммуноглобулинов.
Способы лечения
Основой терапии внутриутробных инфекционных процессов является прием беременной антибактериальных и противовирусных средств . Выбор таких средств осуществляется после определения чувствительности возбудителя к определенным видам средств. Немаловажное значение при выборе антибиотика имеет срок беременности. Специалист подбирает антибиотик, который имеет минимальное влияние на плод. Чаще всего это пенициллиновый ряд, макролиды (при ) или цефалоспорины 3-го поколения. При герпетической инфекции обычно назначают Ацикловир.
При необходимости назначают дезинтоксикационные препараты (разного рода сорбенты) и жаропонижающие медикаменты (парацетамол, например).
Если врожденные пороки внутренних органов плода уже сформировались, никакие лекарственные препараты не смогут устранить их.
Также беременной назначают курс иммуностимулирующей терапии .
В некоторых случаях во избежание инфицирования новорожденного во время прохождения его по зараженным родовым путям, проводят кесарево сечение . Это целесообразно, например, при наличии у матери высыпаний в интимном месте, которые вызваны половыми инфекциями.
В течение нескольких лет после рождения ребенок с подозрением на внутриутробную инфекцию должен проходить регулярные обследования, даже если у него отсутствуют выраженные симптомы инфицирования.
Рассчитывать на благоприятный прогноз при внутриутробной инфекции плода можно только в том случае, если патология была выявлена своевременно и лечение начато сразу же после постановки диагноза. Прогноз улучшается по мере увеличение срока беременности, на котором произошло проникновение инфекции в организм.
Как предупредить развитие внутриутробных инфекций?
Чтобы не допустить развития внутриутробной инфекции, необходимо следовать таким правилам:- при планировании беременности обязательно пройти диагностику для выявления заболеваний, которые передаются половым путем;
- своевременно лечить заболевания органов мочеполовой системы, а также ликвидировать другие очаги инфекции;
- соблюдать нормы личной гигиены;
- ограничить контакт с животными, которые могут являться переносчиками различных инфекций;
- регулярно посещать гинеколога;
- отказаться от посещения мест массового скопления людей;
- ограничить контакт с детьми, особенно в учреждениях дошкольного воспитания, а также образовательного характера;
- предохраняться при половых контактах во избежание инфицирования;
- употреблять в пищу только хорошо обработанные термическим способом рыбу и мясо;
- ограничить контакты с лицами-носителями инфекций;
- сдать все необходимые анализы для определения уровня антител к разным патогенным микроорганизмам, провоцирующим развитие инфекционных процессов в организме.
Загрузка...
